Využití domácích monitorovacích systémů u implantabilních přístojů v klinické praxi

MUDr. Ondřej OŠMERA

Disertační práce

The Benefits of Remote Monitoring in Long Term Care for Patients with Implantable Cardiac Devices

Anotace:

Úvod V posledním desetiletí se významně rozšířily indikace k léčbě implantabilními kardiovertery-defibrilátory (ICD). Plánované kontroly přístrojů i pacientů ve specializovaných centrech svou diskontinuitou neumožňují časné získání informace o změně klinického nebo technického stavu. Snahou je nalezení systému sledování, který by byl bezpečnější, efektivnější a ekonomicky výhodnější. Cíle Posoudit dlouhodobý přínos dálkového sledování pacientů s nově implantovaným ICD za pomocí systému Home Monitoring (HM) ve srovnání se standardní ambulantní péčí. Zhodnotit náklady vynaložené na ambulantní péči, přepravu a hospitalizace související se základním srdečním onemocněním. Zhodnotit počty provedených kontrol a hospitalizací a analyzovat četnost a adekvátnost udělené šokové terapie a mortalitu. Metody Pacienti indikovaní k implantaci ICD byli randomizováni k dálkovému sledování systémem HM s denními automatickými přenosy dat a ambulantní kontrolou v intervalu 12 měsíců (HM+) nebo standardním ambulantním kontrolám po 6 měsících (HM-). Stanovení nákladů bylo provedeno na základě účtů zdravotních pojišťoven, přímých nákladů pacientů a provozních nákladů systému HM jako průměrně vynaložené na jednoho pacienta a měsíc sledování. Výsledky Sledováno bylo celkem 198 pacientů po dobu v průměru 37,4 ? 15,2 měsíce. Ve skupině HM+ byl za dobu sledování redukován počet plánovaných kontrol o 48 % (p < 0,001) a celkových pak o 45 % (p < 0,001). Zároveň došlo k trendu navýšení počtu mimořádných kontrol iniciovaných systémem HM o 50 % (p = 0,072). Nelišily se počty hospitalizací ani hospitalizovaných pacientů, ale ve skupině HM+ byla zaznamenána významně kratší délka hospitalizace (10,3 ? 8,1 vs. 17,5 ? 19,9 dne, p = 0,027). Nákladová data byla získána celkem u 149 (75 %) pacientů. Ve skupině HM- byly zaznamenány vyšší náklady za ambulantní péči (223 ? 99 Kč vs. 189 ? 93 Kč, p = 0,039) i transport zdravotní dopravní službou (640 ? 314 Kč vs. 367 ? 187 Kč, p = 0,003). Při započtení nákladů na provoz systému HM k ambulantní péči a přepravě nebyl rozdíl mezi skupinami signifikantní, ale pokud byla do nákladů promítnuta také úhrada výkonu dálkové monitorace a pořízení domácí pacientské jednotky, byl již průměrný náklad vyšší pro skupinu HM+ (541 ? 188 Kč vs. 401 ? 332 Kč, p = 0,002). Nákladově neutrální by v takovém případě zůstal za předpokladu hrazené přepravy všech pacientů k ambulantním kontrolám. Nebyl shledán rozdíl v počtu pacientů s prodělanou šokovou terapií (32 vs. 25, v HM- , resp. v HM+ skupině, p = 0,359), ale ve skupině HM+ byl signifikantně nižší počet (11 vs. 55) i podíl (34 % vs. 50%, p = 0,006) neadekvátních šoků. Statisticky významná pozitivní vazba byla nalezena mezi věkem a délkou hospitalizace (rs = 0,366, p < 0,001) a funkční třídou NYHA (rs = 0,282, p < 0,05). Naopak negativní vazba byla shledána mezi průměrnými náklady na ambulantní péči a věkem (rs = - 0,167, p < 0,05) a funkční třídou NYHA (rs = - 0,183, p < 0,05). Závěry Systém HM byl dosud v ČR u pacientů s jedno- nebo dvoudutinovými ICD z hlediska vynaložených výdajů nákladově výhodný pro zdravotní pojišťovny. Při kalkulaci této úhrady na vrub plátců zdravotní péče by systém HM zachoval nákladovou neutralitu pouze v případě hrazené přepravy většiny pacientů. Použití systému HM dokáže bezpečně redukovat plánované kontroly a počet neadekvátních šoků ICD téměř o polovinu. Klinický prospěch dálkové monitorace bezprostředně plyne z kontinuity sledování, možnosti velmi časné detekce událostí a patřičné lékařské intervence.

Abstract:

Indications for implantable cardioverter-defibrillator (ICD) therapy have significantly expanded in the last decade. Scheduled device and patient follow-ups in specialized centers do not allow for early detection of changes in clinical condition or technical status due to follow-up discontinuity. To address this issue, remote monitoring has been suggested as a safe, efficient, and potentially economical solution. Objectives The goal was to assess long-term benefits of remote monitoring in newly implanted ICD patients using the Home Monitoring system (HM) compared to standard outpatient follow-ups. Costs of outpatient care, transportation, and hospitalization related to underlying cardiac disease were evaluated as primary endpoints. The number of follow-ups and hospitalizations were evaluated as secondary endpoints and an analysis of frequency and adequacy of the delivered shock therapy and mortality rate was also performed. Methods Patients indicated for single or dual chamber ICD implantation were randomized to remote monitoring through the HM system with daily automatic data transfers and outpatient follow-ups every 12 months (HM+) or standard outpatient follow-up at 6 month intervals (HM). Costs were based on the expenses of health care insurance companies, direct costs to patients, and operating costs of the HM system set as an average amount per patient per month of follow-up. Results 198 patients were followed for an average of 37.4 ? 15.2 months. The number of total and planned follow-ups was reduced in the HM+ group by 46% and 48%, respectively (p < 0.001). There was a trend indicating an increase in the number of emergency follow-ups (by 50%; p = 0.072), which were initiated by HM. There was no difference in the number of hospitalizations or hospitalized patients, however, the HM+ group had significantly shorter hospital stays (10.3 ? 8.1 vs. 17.5 ? 19.9 days, p = 0.027). Cost data were obtained for a total of 149 (75%) patients. Higher expenses were recorded in the HM group for outpatient follow-ups (223 ? 99 vs. 189 ? 93 CZK, p = 0.039) and also medical transportation (640 ? 314 vs. 367 ? 187 CZK, p = 0.003). When operating costs of the HM system were included as part of outpatient care and transportation costs, no significant differences between groups were observed, although, if payment for remotely initiated follow-ups and the patient monitoring unit were included, there was a higher average cost for the HM+ group (541 ? 188 vs. 401 ? 332 CZK, p = 0.002). Cost neutrality could have been retained through reimbursement for transport of all patients to outpatient follow-ups. There was no difference between the HM+ and HM groups in the number of patients who experienced shock therapy (25 vs. 32, p = 0.359), but those in the HM+ group had a significantly lower number (11 vs. 55) as well as proportion (34% vs. 50%, p = 0.006) of inadequate shocks. A statistically significant positive correlation was found between age and length of hospital stay (rs = 0.366, p < 0.001) and NYHA functional class (rs = 0.282, p < 0.05). Conversely, a negative relationship was found between the average cost for outpatient care and age (rs = - 0.167, p < 0.05) and NYHA functional class (rs = - 0.183, p < 0.05). Conclusions Use of the HM system in the Czech Republic, in patients with single or dual chamber ICDs, has been cost effective for health insurance companies with regard to incurred expenses. Assuming reimbursement for HM remote monitoring by health insurance companies, cost neutrality can be preserved if transportation for the majority of patients to outpatient follow-ups were to be covered. Use of the HM system can significantly and safely reduce the number of planned follow-ups as well as the number of inadequate ICD shock therapies. The clinical benefit of remote monitoring directly results from the continuity of monitoring, very early event detection, and timely medical intervention.

Klíčová slova

dálkové monitorování, Home Monitoring, telemedicína, ambulantní péče, implantabilní kardioverter-defibrilátor, nákladová analýza, šokové terapie

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 10. 4. 2015

Zveřejnit od: 10. 4. 2015

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 16. 6. 2015

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

Lékařská fakulta

Doktorský studijní program / obor:
Vnitřní nemoci / Vnitřní nemoci