Pilotní projekt registru akutního infarktu myokardu

MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

Disertační práce

Pilot registry of acute myocardial infarction

Anotace:

Úvod: Cílem práce je popsat charakteristiky (demografická data a rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění) neselektované populace pacientů s akutním infarktem myokardu, zhodnotit použité diagnostické a terapeutické postupy (zejména podíl pacientů léčených intervenčně) a farmakoterapii podanou v průběhu prvních 24 hodin po přijetí a doporučenou při propuštění. Tyto údaje by měly sloužit k porovnání reálné praxe s doporučenými postupy a k identifikaci prostoru pro zlepšení poskytované péče s cílem zlepšit krátkodobou i dlouhodobou prognosu těchto pacientů. Soubor a metodika: V průběhu let 2003 – 2007 byly do pilotního registru zadány údaje o 3184 případech akutního infarktu myokardu z nemocnic v Čáslavi, Chrudimi, Jindřichově Hradci, Kutné Hoře, Písku a ve Znojmě. Výsledky: Průměrný věk v celém souboru byl 70,9 ± 12,0 let, mezi pacienty s akutním infarktem myokardu mírně převažovali muži – 1773 případů (55,7 %) nad ženami – 1410 případů (44,3 %). Ženy v našem souboru byly starší – průměrný věk 75,4 ± 10,0 let – než muži – 67,4 ± 12,4 let. Nejčastěji přítomným rizikovým faktorem byla arteriální hypertenze (přítomna v 75,2 %), dále hyperlipidemie (49.2 %) a diabetes mellitus (41,0 %). Kouření bylo nejméně častým rizikovým faktorem (21,4 %). V celém registru jsme zaznamenali 908 případů akutního infarktu s elevacemi ST (STEMI) a 2 250 případů akutního infarktu bez elevací ST segmentů (nonSTEMI). Infarkty s elevacemi ST tvořily 28,5 % případů v našem souboru. STEMI pacienti byli mladší (66,7 ± 12,5 let) než pacienti s nonSTEMI (72,6 ± 11,4 let). V podskupině STEMI pacientů byla v 68,3 % indikována primární reperfuze – s naprostou převahou dPCI (66,6 %) nad trombolýzou (2 %). V podskupině nonSTEMI pacientů bylo koronarografické vyšetření indikováno ve 43,8 % případů. V průběhu prvních 24 hodin po přijetí byl ve 84,6 % případů podáván aspirin, clopidogrel ve 40,7 %, heparin (nízkomolekulární nebo nefrakcionovaný) v 90,7 %, betablokátory v 51,5 %, statiny ve 44,9 % a blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) ve 39,6 %. Ve všech skupinách léků byl pozorován významný nárůst jejich akutního podání v průběhu pěti let registru (nejvíce patrný u clopidogrelu – nárůst z 24,6 % na 63,3 %). Vyšší věk pacienta představoval významný prediktor méně kvalitní léčby. Ve všech sledovaných lékových skupinách byla doporučená farmakoterapie v akutní fázi IM podávána nejčastěji ve skupině mužů pod 75 let. S výjímkou akutního podání kyseliny acetylsalicylové představovala kombinace vyššího věku a ženského pohlaví prediktor nejméně intenzivní farmakoterapie. Při propuštění byl aspirin doporučen v 83,4 % případů, thienopyridiny (clopidogrel nebo ticlopidin) ve 49.6 %, warfarin v 5,8 %, betablokátory v 76,4 %, statiny ve 69,8 % a blokátory RAAS ve 67,4 % případů. Opět byl zřetelný nárůst podávání doporučené medikace v průběhu pěti let ve všech sledovaných lékových skupinách – nejvýznamnější v případě thienopyridinů (nárůst z 34,9 % na 49,6 %). Průměrná délka hospitalizace pacientů s akutním IM byla 9,9 ± 7,9 dnů, 61,9 % pacientů mělo za hospitalizace echokardiografické vyšetření. Nejčastější komplikací v průběhu hospitalizace bylo srdeční selhání (ve 21,5 % případů IM), kardiogenní šok byl přítomen v 6 % případů, významné krvácení s nutností TRF u 1 % pacientů. Nemocniční mortalita se v průběhu pěti let snížila z 15,2 % v roce 2003 na 8,0 % v roce 2007. Závěr: V průběhu pětiletého hodnocení diagnostických a léčebných postupů u pacientů s akutním infarktem myokardu jsme pozorovali trend ke zlepšování poskytované péče ve smyslu větší adherence k doporučeným postupům jak ve

Anotace:

farmakoterapii, tak v intervenční léčbě těchto pacientů. Současně se zvyšováním kvality péče jsme pozorovali pokles nemocniční mortality u pacientů s akutním infarktem myokardu. I nadále však zůstávají rezervy v dodržování těchto doporučení – ať již v jednotlivých skupinách léků, tak ve vybraných subpopulacích pacientů – především u žen nad 75 let věku.

Abstract:

Objective: The primary objective of myocardial infarction registry is to provide data about characteristics (demographic data and cardiovascular risk factors) of patients with myocardial infarction, as well as informations about the diagnostic and theraputic procedures such as pharmacotherapy administered in acute phase or recommended at discharge, or primary reperfusion therapy in patients with STEMI. Registry data allow clinicians to compare their own practice with guidelines and improve quality of care and patients outcomes. Design and methods: The data were obtained from hospitalization records of 3184 cases of acute myocardial infarction from years 2003-2007. Participating hospitals were as follows: Čáslav, Chrudim, Jindřichův Hradec, Kutná Hora, Písek, Znojmo. Results: The majority of myocardial infarction patients were men (1773 cases, 55.7 %). The mean age in whole group was 70.9 ± 12.0 years, women were older (mean age 75.4 ± 10.0 years) than men (mean age 67.4 ± 12.4 years). The most frequently present risk factor was arterial hypertension (75.2 %) followed by hyperlipidaemia (49.2 %) and diabetes mellitus (41.0 %), the least frequent one was smoking (21.4 %). Myocardial infarctions with ST-segment elevation (STEMI) represented 28.5 % cases of MI in our study, there were 908 STEMI and 2250 non-ST-segment elevation myocardial infarctions (nonSTEMI). STEMI patients were younger (mean age 66.7 ±12.5 years) than nonSTEMI patients (72.6 ±11.4 years). Primary reperfusion treatment was used in 68.3 % of STEMI cases. We observed the vast predominance of primary PCI (66.6 %) over fibrinolytic therapy (2 %). Coronary angiography was performed in 43.8 % cases of nonSTEMI. Acute pharmacotherapy within the first 24 hours was one of assesed outcomes. Aspirin was used in 84.6 % of cases, clopidogrel in 40.7 %, heparin (low molecular or unfractionated heparin) used in 90.7 %, betablockers in 51.5 %, statins in 44.9 %, and ACE inhibitors or angiotensin receptor antagonists in 39 % cases. We observed an increase of administration in all drug groups in the course of 5 years, the most marked progress was in clopidogrel therapy (increase from 24.6 % to 63.6 %). Increasing age was an important predictor of less intensive pharmacotherapy within the first 24 hours. The highest proportion of evidence-based pharmacotherapy in all assessed variables was provided to men under 75 years. With the exception of aspirin, combination of advanced age and female gender were predictors of minor adherence to guidelines in acute pharmacotherapy. At discharge, aspirin was recommended in 83.4 %, thienopyridins (clopidogrel or ticlopidin) in 49.6 %, warfarin in 5.8 %, betablockers in 76.4 %, statins in 69.8 % and ACE inhibitors or angiotensin receptor antagonists in 67.4 % MI cases. The marked progress in administration of therapies based on evidence was seen as well as in acute pharmacotherapy. The most significant increase was observed in thienopyridin therapy (from 34.6 % to 49.6 %). The mean lenght of hospital stay in patients with acute MI was on average 9 days. Echocardiography was performed in 61.9 % cases. The most frequent in-hospital complication was heart failure (in 21.5 % cases of acute MI), cardiogenic shock was present in 6 %, major bleeding requiring blood transfusion in 1 % of patients. In-hospital mortality was reduced during the five registry years from 15.2 % in 2003 to 8.0 % in 2007. Conclusions: Evaluation of diagnostic and therapeutic procedures in patients with acute myocardial infarction revealed improvements in quality of care in the course of five years. A marked progress in adherence to quidelines was observed in pharmacotherapy as well as in invasive treatment, and in-hospital mortality decreased along with advancement in evidence-based therapy. Nevertheless some specific aspects of therapy remain to be improved.

Klíčová slova

akutní infarkt myokardu, farmakoterapie, reperfuzní léčba, kvalita péče, acute myocardial infarction, pharmacotherapy, reperfusion therapy, quality of care

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 14. 5. 2009

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 23. 6. 2009
• Vedoucí: prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.

Masarykova univerzita

Lékařská fakulta

Doktorský studijní program / obor:
Vnitřní nemoci (čtyřleté) / Vnitřní nemoci