Biopsie sentinelové lymfatické uzliny a její role v diagnostice a léčbě krčních metastáz u pacientů s karcinomem dutiny ústní

MUDr. Lubor Mrzena, Ph.D.

Disertační práce

The sentinel lymph node biopsy and the role in the diagnosis and treatment of neck metastases in patients with carcinoma of the oral cavity

Anotace:

Cílem studie bylo ověřit úlohu a význam biopsie sentinelové lymfatické uzliny (SLU) v diagnostice a léčbě krčních metastáz u pacientů s karcinomem dutiny ústní. Od července 2003 do prosince 2007 bylo 35 pacientů s karcinomem dutiny ústní bez klinicky detekovatelných metastáz zařazeno do otevřené prospektivní studie. SLU byla identifikována na základě předoperační lymfoscintigrafie po aplikaci 20-40 MBq Senti-Scintu (koloid sérového albuminu značený 99mTc s velikostí partikulí 200-600 nm) do okolí primárního tumoru a během operace pomocí ruční gamasondy C-Trak Automatic. Vyšetření bylo prováděno ve dvoudenním režimu s odstupem operace 18-20 hodin od aplikace radiokoloidu. U 10 pacientů bylo k identifikaci SLU užito i patentní modři. U 31 pacientů byla následně provedena elektivní nebo léčebná krční disekce. U 4 pacientů byla provedena prostá biopsie SLU. Všechny SLU i všechny uzliny nalezené v krčních disekcích byly podrobně histologicky vyšetřeny včetně sériového prokrájení a imunohistochemického vyšetření na cytokeratinin. Pacienti jsou sledováni 16-69 měsíců s mediánem 46 měsíců. 31 pacientů je sledováno déle než 24 měsíců. Ve studii byla SLU identifikována na lymfoscintigrafii u 34 pacientů (97,1%) a peroperačně u všech 35 pacientů (100%). Pozitivní SLU byly nalezeny u 9 pacientů (25,7%) na 10 stranách krku (25%). Z 87 vyšetřených SLU bylo pozitivních 12 SLU (13,8%). Techniku sériového prokrájení a imunohistochemického vyšetření považujeme za nezbytnou součást histologického vyšetření SLU, protože odhalila 33,3%pozitivních SLU a tím zvýšila podíl pozitivních SLU ve studii z 9,2% na 13,7%. Většina sentinelových uzlin byla nalezena v oblasti II. Oboustranně byly sentinelové uzliny nalezeny u 5 pacientů (25,7%). Nebyl zjištěn statisticky významný vztah mezi počtem SLU a velikostí nebo lokalizací primárního tumoru. Statisticky významná korelace však byla nalezena mezi hloubkou invaze nebo rozsahem primárního tumoru a histopatologickým stavem krčních uzlin. Za důležitou součást biopsie SLU považujeme předoperační lymfoscintigrafii, protože u většiny pacientů správně určí počet a lokalizaci SLU. Naopak za užitečné nepovažujeme užití patentní modře, protože v naší studii bylo na základě modrého zbarvení identifikováno pouze 62% SLU. O správnosti identifikace SLU svědčí nulový výskyt falešně negativních biopsií SLU. Ve studii bylo dosaženo 100% senzitivity a 100% pozitivní i negativní prediktivní hodnoty biopsie SLU. Ve studii bylo prokázáno, že biopsie SLU s užitím radiokoloidu Senti-Scint a ruční gamasondy C-Trak Automatic ve dvoudenním režimu dosahuje vysoké úspěšnosti v identifikaci SLU a vysoké spolehlivosti v určení stavu krčních uzlin.

Abstract:

Our objective was to determine the role and value of sentinel lymph node biopsy in diagnosis and treatment of patients with carcinoma of the oral cavity. 35 patients with previously untreated oral cavity carcinoma without any clinically detectable neck metastases were enrolled into an open prospective trial between July 2003 and December 2007. The sentinel lymph nodes were localized preoperatively by lymphoscintigraphy and intraoperatively by hand-held gamma-probe C-Trak Automatic after peritumoral injection of 20-40 MBq of Senti-Scint (Tc99m-labeled colloidal human serum albumin with the size particles ranged between 200 and 600 nm). The surgery was performed 18-20 hours after injection of radiocolloid. Patent blue was used in 10 patients. 31 patients underwent an elective or therapeutic neck dissection. 4 patients underwent only sentinel lymph node biopsy. Full pathologic evaluation including stepped serial sectioning and immunohistochemistry were performed in all sentinel lymph nodes and all lymph nodes from all neck dissections. The medium follow-up of the patients in the study was 46 months (range, 16 - 69 months). The sentinel lymph nodes were identified by preoperative lymphoscintigraphy in 34 patients (97,1%) and intraoperatively by hand-held gamma-probe in 35 patients (100%). Occult metastases were found in 9 patients (25,7%) on 10 neck sides (25%). 12 of 87 (13,8%) sentinel lymph nodes were positive for occult metastases. The stepped serial sectioning and immunohistochemistry are essential for accurate pathologic staging, because they found 33,3% of sentinel lymph nodes and increase rate of positive sentinel lymph nodes from 9,2% to 13,7%. The most of sentinel lymph nodes were found in level II. The bilateral sentinel lymph nodes were identified in 5 patients (25,7%). There was not observed any statistical significant correlation between number of sentinel lymph nodes and T stage or primary tumor site. The tumor depth and T stage were found to correlate with the nodal stage. We recommend the use of preoperative lymphoscintigraphy because it correctly predicted the number and the localization of sentinel lymph nodes in the most of patients in our study. The use of blue dye did not seem to be useful in our study because only 62% of sentinel lymph nodes were blue. The result of the sentinel lymph node biopsy was not false negative in any case. The sensitivity of sentinel lymph node biopsy was 100%. The negative predictive value was also 100%. The sentinel lymph node biopsy with use of Senti-Scint and hand-held gamma-probe C-Trak Automatic is feasible and seems to adequately predict the status of the regional lymph nodes.

Klíčová slova

leektivní krční disekce, peroperační gamasonda, karcinom hlavy a krku, peroperační mapování lymfatického systému, lymfoscintigrafie, sentinelová uzlina. elective neck dissection, hand held gamma probe, head and neck cancer, intraoperative lymphatic mapping, lymphoscintigraphy, sentinel lymph node.

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 2. 7. 2009

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 10. 9. 2009
• Vedoucí: prof. MUDr. Rom Kostřica, CSc.

Masarykova univerzita

Lékařská fakulta

Doktorský studijní program / obor:
Otorhinolaryngologie (čtyřleté) / Otorinolaryngologie