Vliv terapeutického protokolu na mortalitu syndromu akutní dechové tísně v dětském věku

MUDr. Peter Košut, Ph.D.

Disertační práce

Therapeutic protocol for children with acute respiratory distress syndrome and its impact on their mortality

Anotace:

Cílem studie bylo analyzovat výsledky léčby pediatrických pacientů hospitalizovaných s ARDS v letech 1992 – 2005 na Klinice dětské anesteziologie a resuscitace LF MU a FN Brno, dále ověřit vliv definovaného terapeutického protokolu, zahrnujícího strategii konvenční i nekonvenční mechanické ventilace a farmakologickou léčbu, na výsledek léčby pediatrických pacientů s ARDS. Celkem bylo do studie zařazeno 400 hospitalizací pacientů. Chlapců bylo 60,5 %, dívek 39,5 %, průměrný věk byl 5,4 roku, průměrná hmotnost 20,4 kg, průměrné skóre PRISM 12,5, GCS 9,9, MOFS a LIS shodně 2,1. Průměrná délka hospitalizace dosahovala 14,3 dne a UPV 8,6 dne; mortalita činila 28,5 %, nejčastější příčinou bylo MOF (v 76 % případů). Pro identifikaci faktorů ovlivňujících výsledek léčby byli pacienti rozděleni na skupiny zemřelých (114 pacientů) a přeživších (286 pacientů), z jejich srovnání vycházejí následující výsledky: Se zvýšenou úmrtností korelují nižší hmotnost pacientů, vyšší hodnoty příjmových skóre PRISM, MOFS, GCS a výskyt onemocnění onkologických, chronických a imunosuprese (nižší úmrtnost je naopak u traumatické příčiny ARDS). Během UPV vykazují zemřelí pacienti vyšší AaDO2 a nižší pH; přes intenzivnější nastavení UPV jsou trendy směrem k normalizaci parametrů oxygenace i eliminace CO2 méně výrazné. Významně vyšší je ve skupině zemřelých podíl iNO, nekonvenční ventilace, ale také komplikací UPV. Doba hospitalizace je u zemřelých průměrně o 5 dní kratší než u přeživších. Terapeutický protokol ARDS byl testován porovnáním dvou skupin pacientů: 1992 – 1996 (1.období, před zavedením protokolu do praxe, 154 pacientů) a 1997 – 2005 (2.období, léčeni podle protokolu, 246 pacientů). Složením pacientů se obě období příliš neodlišují – z faktorů korelujících se zvýšenou úmrtností nacházíme pouze vyšší zastoupení onkologických pacientů ve 2.období. Rozdílná je strategie UPV (odlišnosti v nastavení konvenčního ventilačního režimu – především nižší dechový objem a vyšší PEEP ve 2.období; častější použití iNO, přechod od HFJV k HFOV) i její úspěšnost (rychlejší zlepšení oxygenace, pozvolná úprava acidózy ve 2.období, bez nutnosti použití ECMO). Významný je pokles mortality z 36 % na 24 % a související prodloužení doby hospitalizace na KDAR.

Abstract:

Our study objectives were to analyze an outcome of pediatric patients hospitalized with ARDS in the Clinic of pediatric anesthesiology and resuscitation Brno within 1992 – 2005, and to evaluate an impact of defined therapeutic protocol – including conventional and non-conventional mechanical ventilation strategies and pharmacological treatment – on pediatric ARDS patients’ outcome. A total number of patients enrolled into the study is 400. 60.5 % of patients were boys and 39.5 % girls; their average age is 5.4 years, average weight 20.4 kg, PRISM 12.5, GCS 9.9, MOFS 2.1 and LIS 2.1 too; average hospitalization time was 14.3 days, mechanical ventilation time 8.6 days (time of preceding CMV was 1.0 day). Mortality rate is 28.5 %, main cause of death was MOF (in 76 % of cases). All patients were divided into two groups: exited (114 pts) and survived (286 pts). We compare these two groups to assess factors that influence patients’ outcome. Higher risk of mortality correlates with lower weight, higher PRISM, MOFS and GCS, and with oncological diagnosis, chronic illness and immunosuppression (whereas lower mortality occurs in traumatical ARDS patients). Exited patients have higher AaDO2 and lower pH than survivors when mechanically ventilated; even though their CMV settings were higher, their oxygenation and CO2 removal parameters normalized poorly. Number of non-conventional ventilation, iNO and complications of CMV is higher in exited patients; hospitalization time is 5 days shorter than in survivors. For evaluation an impact of therapeutic protocol we compare two groups of patients: 1992 – 1996 (1st period, 154 pts) and 1997 – 2005 (2nd period, 246 pts). There are no significant differences in a structure of both groups – only a higher number of oncological patients in 2nd period. Very different is mechanical ventilation strategy (lower tidal volume and higher PEEP in 2nd period, more iNO, HFJV replaced by HFOV) and its outcomes (oxygenation improves promptly; acidosis normalizes slowly in 2nd period, no need to use ECMO). Mortality rate decrease is significant (36 % to 24 %), hospitalization time increase too.

Klíčová slova

syndrom akutní respirační tísně, ARDS v dětském věku, léčba ARDS, protektivní ventilace, mortalita ARDS acute respiratory distress syndrome, ARDS in children, ARDS treatment, lung protective ventilation strategies, ARDS mortality

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 16. 10. 2009

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 11. 11. 2009
• Vedoucí: doc. MUDr. Michal Fedora, Ph.D.

Masarykova univerzita

Lékařská fakulta

Doktorský studijní program / obor:
Anesteziologie, intenzivní medicína a algeziologie (čtyřleté) / Anesteziologie, intenzivní medicína a algeziologie