Nežádoucí následky chirurgických výkonů na mízních uzlinách u pacientek s karcinomem prsu

MUDr. Pavlína Vrtělová, Ph.D.

Disertační práce

Adverse effects of lymph node surgery in breast cancer patients

Anotace:

Úvod: Léčba karcinomu prsu je zásadně multimodální a její nedílnou součástí jsou chirurgické výkony na spádových mízních uzlinách. Indikační kritéria operací se však, v návaznosti na rozvoj ostatních modalit, neustále vyvíjejí. Je třeba zvažovat nejen diagnostický či léčebný benefit, ale přihlížet i k riziku nežádoucích účinků. Předchozí studie prokázaly, že axilární disekce (ALND) je zatížena vyšší morbiditou než biopsie sentinelové uzliny (SLNB), nicméně konkrétní hodnoty dosahované v jednotlivých studiích se liší. Cílem naší práce bylo vyhodnotit subjektivní i objektivní morbiditu po zmíněných dvou základních typech výkonů a dosažené výsledky porovnat s literárními údaji. Metody: Formou prospektivní longitudinální kohortové studie byly u pacientek po ALND a SLNB hodnoceny krátkodobé i dlouhodobé nežádoucí následky. Kromě sledování pooperační bolesti a četnosti ranných infekcí byly v období 6 a 12 měsíců od operace stanoveny rozdíly obvodů paže a předloktí, poruchy senzitivity, omezení hybnosti a svalové síly paže oproti vstupním hodnotám. Tyto výsledky byly srovnávány se subjektivními obtížemi pacientek v období 12 měsíců po výkonu. Retrospektivně byly doplněny informace ze stejného šetření u odlišné kohorty pacientek s delším časovým odstupem 5 let po operaci. Výsledky: Do prospektivní analýzy bylo zahrnuto 207 pacientek. V porovnání se SLNB byla po ALND prokázána signifikantně častější přítomnost seromu a potřeba analgetik než po SLNB. Skupiny se nelišily v četnosti ranných infekcí či četnosti revizí pro hematom. ALND byla častěji spojena s lymfedémem, tedy nárůstem obvodu paže a předloktí o 2 cm a více (25,8 % versus 2,6 % v období 12 měsíců po operaci). Byly po ní rovněž zaznamenány častější poruchy senzitivity na paži a v axile. Tato objektivní zjištění korelovala s výsledky subjektivního hodnocení v prospektivní studii. Rozdíly byly významné i po 5 letech u retrospektivně hodnocené kohorty pacientek. Mezi oběma skupinami byly zjištěny i dočasné rozdíly v omezení abdukce a svalové síly paže. Závěr: Naše studie potvrdila hypotézu, že jak ALND, tak SLNB jsou i v dnešní době šetrných operačních technik a časné pooperační rehabilitace zatíženy klinicky signifikantní morbiditou. Dále potvrdila předpoklad, že nežádoucí účinky, zejména lymfedém a neurosenzitivní poruchy, jsou závažnější po ALND ve srovnání se SLNB. Vzhledem ke stále narůstajícímu počtu pacientek přežívajících po prodělané léčbě mamárního karcinomu je žádoucí, aby nežádoucí účinky axilárních operací byly v praxi dlouhodobě sledovány. Výsledky naší studie podporují výzkum léčebných metod, které by umožnily snižování chirurgické radikality, tedy další eliminaci chirurgických výkonů v axile při zachování či zlepšování celkové léčebné účinnosti.

Abstract:

Background: The treatment of breast cancer is based on multimodal principle and surgery of regional lymph nodes remains its inseparable part. However, indication criteria are changing constantly following the advancement of other modalities. It is necessary to consider not only the diagnostic or therapeutic benefit but to take also into account the adverse effects. Previous studies have demonstrated that axillary dissection (ALND) is burdened by higher morbidity than sentinel lymph node biopsy (SLNB), nevertheless, the particular values found in individual studies differ. The aim of our study was to evaluate the subjective and objective morbidity after these two aforementioned basic types of surgery and to compare the achieved results with literature figures. Methods: In a form of the prospective longitudinal cohort study, short- and long-term adverse effects were evaluated by patients after ALND and SLNB. In addition to the monitoring of postoperative pain and frequency of wound infections, differences in arm and forearm circumferences, arm sensitivity disorders, motion and muscle strength limitation in comparison with baseline figures were assessed in the 6- and 12-month periods following a surgery. These results were compared to the subjective difficulties in the period of 12 months after surgery. The information of the same survey within a distinct cohort of patients applying the longer follow-up of 5 years was added retrospectively. Results: The prospective analysis included 207 female patients. In comparison to SLNB, significantly more frequent presence of seroma and a need of analgesic medication after ALND were demonstrated. The groups did not differ in the frequency of wound infections nor in the number of revisions due to hematoma. ALND was more often associated with lymphoedema, i.e. with increase of arm and forearm circumference of 2 cm or more (25.8% versus 2.6% in the 12-month period). Sensitivity disorders in arm and axilla were also noticed after ALND. These objective findings corresponded with the results of subjective evaluation in the prospective study. The differences were also significant after 5 years in the retrospectively evaluated cohort of patients. Temporary differences between both groups were discovered in an arm abduction and a muscle strength. Conclusion: Our study confirmed the hypothesis that despite contemporary gentle operating techniques and an early postoperative physiotherapy, both SLNB and ALND are burdened by a clinically significant morbidity. Furthermore, the study confirmed the assumption declaring adverse effects, particularly lymphoedema and neurosensory disorders, are more serious after ALND as compared to SLNB. With regard to constantly increasing number of patients surviving breast cancer treatment it is advisable to monitor the undesirable effects of axillary surgery in practice over the long term. The results obtained in this study further support research into treatment methods which could reduce surgical radicality for breast cancer, i.e. further elimination of surgical operations in the axillary lymph nodes while preserving or improving total medical effectiveness.

Klíčová slova

karcinom prsu, disekce axily, biopsie sentinelové uzliny, nežádoucí účinky, lymfedém, porucha mobility, hypestézie, serom breast cancer, axillary dissection, sentinel lymph node biopsy, adverse effects, lymphoedema, mobility impairment, hypoesthesia, seroma

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 4. 10. 2016

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 16. 12. 2016
• Vedoucí: doc. MUDr. Oldřich Coufal, Ph.D.

Masarykova univerzita

Lékařská fakulta

Doktorský studijní program / obor:
Onkologie (čtyřleté) / Onkologie