Prínos endosonografie v diagnostike a liečbe pacientov s ložiskovou léziou pankreasu

MUDr. Martin Kliment, Ph.D.

Doctoral thesis

Endosonography in diagnosis and treatment of patients with focal pancreasis lesion

Abstract:

Introduction: Several pancreatic diseases are manifested as solid or cystic pancreatic lesion. Endosonography (EUS) and EUS-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) may be benefitial in diagnosing and treatment of these patients. Methods: The aim of our study was to evaluate the benefit of EUS in diagnosing and treatment of patiens with focal pancreatic lesion. In two cohorts of patients, we have evaluated a diagnostic accuracy of EUS-FNA of solid and cystic pancreatic lesions in diagnosing pancreatic cancer or pancreatic cystic neoplasia (PCN=cystic carcinoma and mucinous cyst) by comparison of the EUS-FNA cytology, carcinoembryonic antigen (CEA) and K-ras cyst fluid analysis with final diagnosis. In both cohorts, the impact of EUS-FNA cytology (including cyst fluid CEA and K-ras analysis in cystic lesions) on subsequent treatment were analysed. In other cohort, the accuracy of EUS staging of pancreatic cancer was evalutaed by comparison with final (histopathological and peroperative) staging. In the last cohort we evaluated the technical and clinical success of endoscopic pseudocystogastrostomy (EPGS) overall and compared EUS-guided (EUD) with conventional (CTD=without EUS guidance) technique. Results: In a cohort of 358 patients with pancreatic mass, the sensitivity and specificity of EUS-FNA in diagnosing pancreatic cancer was 93,0% (95%CI: 89,2-95,6) and 90,1% (95%CI: 80,1-95,6), respectively. Complications occured in 2,2%. In this cohort, EUS-FNA had positive and negative impact on treatment in 63,9% and 0,5% of patients, respectively. In 87 patients with pancreatic carcinoma that underwent surgery, the agreement between EUS and final T-staging was 52,9% with the lowest (27%) in T4-stage. In 86 patients with an unknown pancreatic cystic lesion (n=69) or symptomatic pseudocyst (n=17) neither of studied tests (EUS-FNA cytology, CEA>192ng/ml, K-ras positivity in cyst fluid aspirate) was sensitive enough in diagnosing PCN with cyst fluid aspirate CEA>192 ng/ml reaching the highiest sensitivity (85,3%). Cyst fluid CEA>192 ng/ml and/or K-ras positivitity diagnosed additionally 21,4% PCN. Combination of cyst fluid cytology, CEA a K-ras analysis had positive and negative impact on subsequent treatment in 66,7% and 2,9% of patients, respectively. In the last cohort of 54 patients with symptomatic pseudocyst or walled-off pancreatic necrosis, the overall technical success of EPGS was 94,4% and did not differ between EUD (100%) and CTD (88,6%) if proper technique selected (P=0,104). Complications occured in 31,5% of patients, with no difference between CTD and EUD (38,5% vs 25%, P=0,382). The clinical success persisted 3 month after stent insertion in 92,5% of patients with initial technical success and 6 months after stent extraction in 88,6% of patients with clinical success in the 3rd month and no diference was observed between EUD and CTD (3 months after insertion: 90,5% vs 94,8%, P=1,0; 6 months after extraction: 100% vs 77,8%; P=0,104). In all 51 patients with initial technical success, therapeutic effect 6 months after stents extraction was 60,8%. Conclusion: EUS is benefitial in diagnosing and treatment of patients with focal pancreatic lesion. It enables accurate diagnosis of solid pancreatic masses by EUS-FNA, improves diagnosing PCN with EUS-FNA cytology, CEA and K-ras analysis, has positive impact on treatment in 2/3 of patients with both solid and cystic pancreatic lesions of unknown behaviour. EUS plays an important role in the treatment of pancreatic fluid colections in the presence of either gastric varices or non-bulging, with no diference in technical and clinical sucess between EUD and CTD in case of technique selection. Owing to the inaccurate EUS diagnosis of T4 stage pancreatic cancer, a combination of EUS and CT is recommended in preoperative staging.

Abstract:

Úvod: Viaceré ochorenia sa manifestujú ako solídne alebo cystické ložisko v pankrease. Endosonografia (EUS) a EUS-navigovaná tenkoihlová aspiračná biopsia (EUS-FNA) môžu byť prínosné v ich diagnostike a liečbe. Metodika: Cieľom práce bolo zhodnotiť prínos EUS v diagnostike a liečbe pacientov s ložiskovou léziou pankreasu. Na dvoch samostatných súboroch sme hodnotili presnosť EUS-FNA zo solídnych a cystických pankreatických lézií v diagnostike karcinómu pankreasu alebo pankreatickej cystickej neoplázie (PCN=cystického karcinómu alebo mucinóznej cysty) porovnaním výsledku EUS-FNA cytológie, karcinoembryonálneho antigénu (CEA) a K-ras analýzy aspirátu cysty s konečnou diagnózou. V obidvoch súboroch sme hodnotili vplyv výsledku cytológie (vrátane CEA a K-ras analýzy aspirátu pri cystických léziách) na ďalšiu liečbu. Na ďalšom súbore pacientov bola analyzovaná presnosť EUS stagingu karcinómu pankreasu porovnaním s konečným (histopatologickým a operačným) stagingom. V poslednej časti práce sme hodnotili technický a klinický úspech endoskopickej pseudocystogastrostómie (EPGS) a porovnali EUS-navigovanú (EUD) a konvenčnú (CTD=bez EUS navigácie) techniku. Výsledky: V súbore 358 pacientov so solídnou pankreatickou masou mala EUS-FNA senzitivitu 93% (95%CI: 89,2-95,6) a špecificitu 90,1% (95%CI: 80,1-95,6) v diagnostike karcinómu pankreasu. Komplikácie sa vyskytli u 2,2% pacientov. V tejto kohorte mala EUS-FNA pozitívny impakt na liečbu u 63,9% a negatívny impakt u 0,5% pacientov. U 87 operovaných pacientov karcinómom pankreasu bola zhoda EUS a konečného T-stagingu 52,9%, pričom najmenšia zhoda (27%) bola v posúdení T4 štádia. V súbore 86 pacientov s nejasnou pankreatickou cystickou léziou (n=69) alebo symptomatickou pseudocystou pankreasu (n=17) nebol žiaden zo skúmaných testov (EUS-FNA cytológia, CEA>192ng/ml, K-ras pozitivita v aspiráte cysty) dostatočne senzitívny v diagnostike PCN, pričom najvyššiu senzitivitu (85,3%) mala hladina CEA>192 ng/ml v aspiráte. Pomocou CEA>192 ng/ml a K-ras pozitivity v aspiráte sme dodatočne diagnostikovali 21,4% PCN. Kombinácia EUS-FNA cytológie, CEA a K-ras analýzy aspirátu mala pozitívny impakt na liečbu u 66,7% a negatívny u 2,9% pacientov. V súbore 54 pacientov so symptomatickou pseudocystou alebo ohraničenou nekrózou pankreasu bol technický úspech EPGS 94,4% a nelíšil sa medzi EUD (100%) a CTD (88,6%) pri cielenej selekcii techniky (P=0,104). Komplikácie sa vyskytli celkovo u 31,5% pacientov, bez rozdielu medzi CTD a EUD (38,5% vs 25%, P=0,382). Klinický efekt pretrvával 3 mesiace po inzercii drénov u 92,5% pacientov s technicky úspešnou drenážou a 6 mesiacov po extrakci drénov u 88,6% pacientov s klinickým úspechom v 3. mesiaci a nelíšil sa medzi EUD a CTD (3 mesiace po inzercii: 90,5% vs 94,8%, P=1,0; 6 mesiacov po extrakcii: 100% vs 77,8%; P=0,104). Z 51 pacientov s iniciálnou úspešnou EPGS predstavoval terapeutický efekt 6 mesiacov po extrakcii drénov 60,8%. Záver: EUS je prínosná v diagnostike a liečbe pacientov s ložiskovou léziou pankreasu. Umožňuje presnú diagnostiku solídnych pankreatických más pomocou EUS-FNA, zlepšuje diagnostiku cystických neoplázií pankreasu pomocou EUS-FNA cytológie, CEA a K-ras analýzy aspirátu a má pozitívny impakt na liečbu u 2/3 pacientov s nejasnou solídnou alebo cystickou pankreatickou léziou. EUS má nenahraditeľnú úlohu v liečbe pankreatických tekutinových kolekcií v prítomnosti žalúdočných varixov alebo neprítomnosti vyklenutia steny žalúdka. Pri cielenej selekcii techniky však nie je rozdiel v technickom a klinickom úspechu medzi EUD a CTD. Vzhľadom na nepresnú diagnostiku T4 štádia karcinómu pankreasu je pri predoperačnom stagingu vhodná kombinácia EUS s CT vyšetrením.

Keywords

endosonografia, pankreas, karcinóm pankreasu, cysta pankreasu, endosonography, pancreas, pancreatic carcinoma, pancreatic cyst

Language used: Slovak

Date on which the thesis was submitted / produced: 24. 4. 2013

Thesis defence

• Date of defence: 5. 6. 2013
• Supervisor: prof. MUDr. Aleš Hep, CSc.

Masaryk University

Faculty of Medicine

Doctoral programme / field:
Internal Medicine (4-years) / Internal Medicine