Komplikace chirurgické léčby karcinomu pankreatu a jejich řešení

MUDr. Jana TESAŘÍKOVÁ

Doctoral thesis

Complications of Surgical Treatment of Pancreatic Cancer and Their Solutions

Abstract:

Úvod Adenokarcinom pankreatu je onemocnění s velmi špatnou prognózou. V současné době se řadí na 4. místo v úmrtí na maligní onemocnění. Incidence je 20/100000 obyvatel. Mortalita je 18,5/100000. V době diagnózy je pouze 15% nemocných indikovaných k operačnímu řešení. Průměrná doba přežití se pohybuje mezi 13-21 měsíci. Pětileté přežití u resekabilních nádorů je méně než 5%. Doba přežití u metastatického onemocnění je průměrně 2-3 měsíce. Cíl Cílem práce bylo zhodnotit komplikace související s technikou rekonstrukce PJA. Srovnávali jsme výskyt komplikací u dvou různých technik rekonstrukce PJA - "mucosa to mucosa" v. s. "duct to mucosa". Hodnotili jsme výskyt pankreatické píštěle, krvácení, opožděnou evakuaci žaludku a zánětlivé komplikace u obou technik rekonstrukce PJA. Další oblastí, na kterou jsme se zaměřili, byl vliv komplikací vzniklých po operaci (DPE, LPE, TPE) na celkové době přežívání. Hodnotili jsme i celkové přežívání u nemocných, kteří nepodstoupili adjuvantní onkologickou léčbu z důvodů pooperačních komplikací ve srovnání s nemocnými, kteří onkologickou léčbu podstoupili. Materiál a metody Hodnotili jsme pomocí retrospektivně prospektivní studie soubor nemocných operovaných od ledna 2012 do prosince 2019 na I. chirurgické klinice FNOL. Jedná se o soubor s celkovým počtem 241 nemocných s diagnózou adenokarcinomu pankreatu. Tuto skupinu nemocných jsme rozdělili do dvou skupin. Na období v letech 2012-2014, kdy jsme používali techniku šití pankreatikojejunoanastomózy, tzv. mucosa-to-mucosa. A na období 2014-2019, kdy jsme převzali techniku rekonstrukce PJA od německých chirurgů, tzv. duct-to-mucosa. V retrospektivně prospektivní studii jsme hodnotili rozdíl výskytu komplikací. Součástí bylo i zhodnotit vývoj řešení komplikací. Výsledky Komplikace byly hodnoceny na základě Clavien-Dindo klasifikace. Z celkového počtu 241 nemocných u 122 pacientů se nevyskytla žádná komplikace. Průměrná doba přežívání byla 31měsíců. Na naší sestavě nemocných jsme zjistili nižší výskyt pankreatické píštěle typu B u nemocných s technikou rekonstrukce PJA tzv.duct to mucosa. V této skupině se však vyskytl vyšší podíl nitrobřišních kolekcí. Dalším zajímavým výsledkem bylo zhodnocení doby přežívání v závislosti na závažnosti komplikací. Nebyl prokázán signifikantní rozdíl v přežívání mezi pacienty s různým stupněm komplikací hodnocených dle Clavien-Dindo klasifikace 0, I-II, III-V. Pankreatická píštěl typu A se vyskytla u 25 nemocných, tedy v 10,4%. Řešením bylo ponechání drénu zavedeného peroperačně. Pankreatická píštěl typu B se vyskytla u pěti nemocných, tedy ve 2% případů. Ve třech případech byla řešena cílenou drenáží pod CT a ATB terapií. Ve dvou případech operační revizí a drenáží pod clonou antibiotik. Pankreatická píštěl typu C se vyskytla ve dvou případech. Vždy byla řešena operační revizí. Krvácení bylo u 10 nemocných, tedy ve 4,1%. V pěti případech bylo krvácení řešeno za pomocí intervenčních radiologů s provedením coilingu nebo zavedením stentu. Závěr Adenokarcinom pankreatu je onemocnění s velmi špatnou prognózou. Jedinou kurativní metodou je chirurgická léčba. Tito nemocní by měli být operování v centrech se zaměřením na hepatobiliární chirurgii s možností využití hybridního sálu. V případě výskytu pooperačních komplikací záleží na klinickém stavu nemocného. Pokud je nemocný hemodynamicky stabilní, pak je výhodou využítí miniinvazivních metod a přístupů. V případě nestability nemocného je nezbytná urgentní operační revize.

Abstract:

Introduction Adenocarcinoma of the pancreas is a disease with a very poor prognosis. It is currently 4th in the number of deaths due to a malignancy. The incidence is 20/100000 inhabitants. Mortality is 18.5/100000. At the time of diagnosis, only 15% of patients are indicted for surgical treatment. The average survival time ranges between 13-21 months. Five-years survival in resectable tumours is less than 5%. Survival time in cases of metastatic disease averages between 2-3 months Aim The aim of the work was to assess the complications related to the PJA reconstruction technique. We compared the occurrence of complications in two different PJA reconstruction techniques - "mucosa to mucosa" vs. "duct to mucosa." We assessed pancreatic fistula incidence, bleeding, delayed gastric evacuation and inflammatory complications in both PJA reconstruction techniques. Another area we looked at was the effect of post-operative complications (DPE, LPE, TPE) on overall survival. We also assessed overall survival in patients who did not receive adjuvant oncology treatment due to post-operative complications compared to patients who received oncology treatment. Materials and methods Using a retrospectively-prospective study, we evaluated a set of patients operated on between January 2012 and December 2019 at the I. Department of Surgery at the University Hospital Olomouc. The set included 241 patients diagnosed with adenocarcinoma of the pancreas. This patient set was divided into two groups. The first group consisted of patients operated from 2012-2014, when the mucosa-to-mucosa suturing technique was used to construct the pancreaticojejunoanastomosis. The se-cond group included patients operated between 2014-2019, where we adopted the PJA reconstruction technique from German authors from Heidelberg, the so-called duct-to-mucosa technique. Our retro-spectively-prospective study evaluated the difference in the incidence of complications. Our study also evaluated the development in treatment of complications. Results Complications were evaluated based on the Clavien-Dindo classification. Out of the total 241 patients, no complications were seen in 122. The average survival was 31 months. In our patient set, we discovered a lower incidence of type B pancreatic fistula in patients with the duct-to-mucosa technique of PJA reconstruction. However, this group had a higher number of intraabdominal abscesses. Another interesting finding was in evaluating survival time in association with complication severity. No signifi-cant difference in survival was observed among patients with various degree of complications accor-ding to the Clavien-Dindo classification 0, I-II, III-V. A type A pancreatic fistula developed in 25 patients, which is 10.4%. Treatment was to maintain the intraoperatively introduced drain. A type B pancreatic fistula occurred in five patients, which is 2% of cases. In three cases, treatment consisted of targeted drainage under CT and antibiotic therapy. In the remaining two cases, surgical revision with antibiotics was required. A type C pancreatic fistula was observed in two cases. In both cases it was treated by surgical revision. Bleeding was seen in 10 patients, which is 4.1%. In five cases, bleeding was treated by coiling or stent introduction with the assistance of interventional radiologists. Conclusion Adenocarcinoma of the pancreas is a disease with a very poor prognosis. The only curative tre-atment is surgery. These patients should be operated in centres specializing in hepatobiliary surgery with access to a hybrid operating room. The clinical condition of the patient is important in case of postope-rative complications. If the patientis hemodynamically stable, it is advantageous to use minimally in-vasive methods and approaches. In cases of unstable patients, urgent surgical revision is necessary.

Keywords

pankreas, pankreatická píštěl, postpankreatektomická hemoragie, opožděná evakuace žaludku, komplikace, pankreatoduodenektomie

Language used: Czech

Date on which the thesis was submitted / produced: 30. 8. 2021

Thesis defence

• Supervisor: MUDr. Mgr. Pavel Skalický, Ph.D.

Palacký University Olomouc

Faculty of Medicine and Dentistry

Doctoral programme / field:
Surgery / Surgery