Terapie mozkového infarktu: trombolýza, akcelerovaná trombolýza a možnosti její aplikace pomocí telemedicíny

doc. MUDr. Robert Mikulík, Ph.D.

Disertační práce

Therapy of ischemic stroke, thrombolysis, accelerated thrombolysis and its application through telemedicine

Anotace:

Cévní mozkové příhody patří mezi jedny z nejzávažnějších onemocnění s vysokou incidencí, mortalitou a morbiditou. Nejčastější forma, tedy mozkový infarkt, je standardně léčen pomocí tkáňového aktivátoru plasminogenu v intravenózním podáním. V některých centrech je nicméně používána intraarteriální aplikace. První část této práce podává obecný přehled o trombolytické terapii mozkového infarktu a prezentuje vlastní iniciální výsledky. Nejdůležitějším předpokladem uzdravení pacienta s akutním mozkovým infarktem je dosažení tepenné rekanalizace. Kompletní rekanalizace je pomocí současné standardní terapie intravenózním tkáňovým aktivátorem plazminogenu dosaženo v ne více než 20% případů. Druhá část této práce pojednává o farmakologických možnostech akcelerace trombolýzy. Hypotézu, zdali intravenózní trombolýza může být bezpečně a účinně farmakologicky akcelerována, jsme testovali ve dvou studiích s použitím dvou antikoagulačních preparátů argatrobanu a nadroparinu. Argatroban akceleroval rekanalizační schopnost trombolytika a stejně jako nadroparin vykazoval tendenci zlepšovat příznivý výsledný stav pacientů. V obou případech nicméně byla tendence ke zvýšenému riziku symptomatického intracerebrálního krvácení. Další studie musí potvrdit účinnost a bezpečnost kombinace antikoagulačních látek a trombolytik. Další zkoumanou strategií akcelerace trombolýzy je ultrazvukem asistovaná trombolýza (sonotrombolýza). Ultrazvuk akceleroval efekt trombolytik v řadě studií in vitro a in vivo. První humánní studie CLOTBUST ukázala signifikantní zvýšení rekanalizací u pacientů léčených intravenózní trombolýzou a monitorovaných pomocí transkraniálního ultrazvuku oproti pacientům léčeným samotnou trombolýzou. Další zesílení účinku sonotrombolýzy by mohlo být dosaženo pomocí aplikace mikrobublin. V další části této práce podáváme obecný přehled o sonotrombolýze a prezentujeme výsledky pilotní studie s použitím terapeutických mikrobublin, která prokázala, že jejich aplikace byla bezpečná. Studie fáze II s aplikací mikrobublin právě probíhají. Limitací sonotrombolýzy je nedostatek sonografistů. Telemedicína může přenést zkušenosti neurosografistů z jednoho místa na druhé. V poslední části této práce prezentujeme naši pilotní studii s neurosonologií naváděnou pomocí telemedicíny. Na souboru 8 pacientů demonstrujeme proveditelnost tohoto konceptu.

Abstract:

Stroke is one of the most serious disease due to its high incidence, mortality and morbidity. The most common form is the brain infarction, which is treatable with intravenous tissue plasminogen activator (t-PA). In some center intraarterial application is used instead. The first part of this publication gives an overview on thrombolytic therapy of stroke and presents our initial results on patiens treated with intravenous t-PA. The most important predictor of recovery in stroke is achieving complete recanalization of occluded brain artery. Current approved therapy with recombinant tissue plasminogen activator achieves complete recanalization not more than in 20% of cases. The second part of this work deals with farmacological approaches to enhance thrombolysis. Hypothesis that intravenous thrombolysis could be safely enhanced by drugs we tested in two trials using two anticoagulants argatroban and nadroparin. Argatroban accelerated recanalization caused by thrombolytic and as well as nadroparin suggested that it can enhance favorable outcome of our patients. In both cases, however, there was a tendency toward increased risk of symptomatic intracerebral bleeding. The further studies need to confirm the safety and efficacy of combination of anticoagulants and thrombolytic. Another strategy to accelerate thrombolysis, which is currently tested, is thrombolysis assisted by ultrasound (sonothrombolysis). Ultrasound accelerated the effect of thrombolytics in many studies in vitro and in vivo. The fist human study CLOTBUST showed significant increase in recanalization rate in patients treated with intravenous thrombolysis and monitored with transcranial ultrasound compared to those treated with thrombolytics alone. The efficacy of sonothrombolysis may be further enhanced with application of microbubbles. Further in this publication, we present the overwiev on sonothrombolysis as well as results of the pilot study with therapeutic microbubbles, which showed their positive safety profile. The phase II trial with microbubbles in on the way. The limitation of sonothrombolysis is the lack of experienced neurosonographers. Telemedicine can bring the expertise from one place to another. In this work we present our pilot study with telemedicine guided neurosonology. In the cohort of 8 patients we showed the feasibility of this concept.

Klíčová slova

stroke, thrombolysis, accelerated thrombolysis, telemedicine

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 29. 10. 2007

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 29. 10. 2007
• Vedoucí: prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc.

Masarykova univerzita

Lékařská fakulta

Doktorský studijní program / obor:
Všeobecné lékařství / Neurologie