Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury OVLIVNĚNÍ CHŮZE RŮZNÝMI AKUSTICKÝMI PODNĚTY U OSOB S PARKINSONOVOU CHOROBOU Diplomová práce (magisterská) Autor: Bc. Martina Myšáková, fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Martina Šlachtová Olomouc 2011 Jméno a příjmení autora: Bc. Martina Myšáková Název závěrečné písemné práce: Ovlivnění chůze různými akustickými podněty u osob s Parkinsonovou chorobou Pracoviště: Katedra fyzioterapie FTK UP Olomouc Vedoucí diplomové práce: Mgr. Martina Šlachtová Rok obhajoby: 2011 Abstrakt: Diplomová práce zkoumá vliv různých akustických podnětů na vybrané parametry chůze u osob s Parkinsonovou chorobou. Data byla naměřena systémem Footscan. Výzkum se zabýval následujícími parametry, které byly určeny zvlášť pro pět vybraných oblastí plosky nohy (mediální a laterální část paty, pátý a první metatarz, palec): doba kontaktu, maximum tlaku, doba maxima tlaku a impuls. Studie dále popisuje změny frekvence chůze, doby trvání stojné fáze a doby trvání dvojí opory v závislosti na akustických podnětech. Ty byly reprezentovány třemi nahrávkami úderů metronomu (75, 90, 120 úderů za minutu) a třemi písněmi různého tempa, které odpovídaly jednotlivým rytmům metronomu. Měření se zúčastnilo 12 pacientů s Parkinsonovou nemocí a 15 zdravých probandů. Výsledky ukazují, že frekvence chůze byla vždy vyšší při poslechu písní vůči poslechu úderů metronomu stejného tempa. Doba trvání dvojí opory a doba trvání stojné fáze byla u osob s Parkinsonovou chorobou delší oproti kontrolní skupině.Při chůzi na určené rytmické modality se ještě prodloužila. U osob s Parkinsonovou chorobou se jeví tendence k většímu zatížení paty a menšímu zatížení palce. Pacienti nejméně zatěžovali patu při chůzi na rychlou píseň. Při použití kterékoli z rytmických modalit pacienti více zatížili laterální část plosky nohy. Parkinsonici mají sklon k delšímu zatížení zánoží a kratšímu zatížení předonoží, Posun zatížení do oblasti předonoží nastává při použití rychlých modalit chůze. Impuls byl přiběžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou v oblasti paty větší a v oblasti palce menší v porovnání s kontrolní skupinou. Pro ovlivnění impulsu paty se jeví vhodnější rychlé modality, pro ovlivnění impulsu v oblasti palce je lépe využít pomalých rytmů. Doba maxima tlaku přiběžné chůzi nastala u pacientů v pozorovaných částech plosky nohy později oproti kontrolní skupině. Pomalými rytmickými modalitami a rychlou písní došlo k ovlivnění tohoto parametru v oblasti palce a pátého metatarzu. Klíčová slova: Parkinsonova nemoc, chůze, footscan, doba kontaktu, maximum tlaku, doba maxima tlaku, impuls Souhlasím s půjčováním závěrečné diplomové práce v rámci knihovnických služeb. Author’s first name and surname: Martina Myšáková, Bc. Title of the master thesis: Walking Influenced by Various Acoustic Stimuli in Persons with Parkinson’s Disease Department: Institute of Physiotherapy FTK UP Olomouc Supervizor: Martina Šlachtová, Mgr. The year of presentation: 2011 Abstract: This thesis examine an influence of different acoustic instigation on selected parameters walking in people with Parkinson’s disease. The data were measured by Footscan system. The research dealth with following parameters, which were separately determined for five choosen areas of feet’s soles (medial and lateral part of heel, the fifth and first metatarsal, thumb): contact time, maximum press, time of maximum press and impulse. Study also describes changes of frequency of walking, time of stance phase and duration of double support on acoustic subject. It was represented by three recordings metronome beats (75, 50, 90, 120 beats per minute) and three songs with different tempo, that correspond individual rhythms of metronome. Measurements attended 12 patients with Parkinson’s disease and 15 healthy probands. The results show that the frequency of walking was always higher with listening to songs than metronome beats with the same pace. The duration of double support and time of phase with people with Parkinson’s disease longer than control group. When walking with designated rhythmic modalities was more extended. People with Parkinson’s disease appears to have a trend with higher load of heel and lower load of thumb. Patients least loaded the heel when walking at fast song. When using any of rhythmic modalities, patients more landed lateral part of the foot. People with Parkinson’s disease have tend to be longer load backfoot and shorter load forefoot. Movement of load in forefoot occurs using fast modalities of walking. The pulse with normal walking by people with Parkinson’s disease was higher in part of heel and in part of thumb smaller comparison with control group. For influencing impulse of heel it seems preferable quickly modalities, for influencing impulse in part of thumb is better using slowly rhythms. The time of maximum pressure during normal walking was in case with patients observed in the later parts soles of heel compared with the control group. By the slow rhythmic modalities and fast song were affected in this parameter in part of thumb and fifth metatarsal. Keywords: : Parkinson’s disease, gait, footscan, contact time, maximum pressure, time of maximum pressure, impulse I agrese the thesis paper to be lent within the library service. Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Martiny Šlachtové a konzultanta Mgr. Zdeňka Svobody, Ph.D., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. V Olomouci 25. června 2011 ............................................. Děkuji Mgr. Martině Šlachtové a Mgr. Zdeňku Svobodovi, Ph.D. za pomoc a cenné rady, které mi poskytli při zpracování diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat všem pacientům Centra léčby bolesti a pohybových poruch (R.R.R. Centra) v Olomouci a studentům Univerzity třetího věku Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci, kteří se zúčastnili výzkumného měření na Katedře biomechaniky a technické kybernetiky. OBSAH 1 ÚVOD...........................................................................................................................7 2PŘEHLED POZNATKŮ ...............................................................................................8 2.1 Parkinsonova nemoc ...............................................................................................8 2.2 Chůze ....................................................................................................................10 2.3 Footscan ................................................................................................................12 2.4 Možnosti rehabilitace chůze u Parkinsonovy choroby .........................................14 2.4.1 Úvod...............................................................................................................14 2.4.2 Strategický trénink.........................................................................................15 2.4.3 Ovlivnění sekundárního postižení muskuloskeletálního a kardiorespiračního systému ...................................................................................................................17 2.4.4 Podpora fyzické aktivity a předcházení pádů ................................................19 2.4.5 Muzikoterapie ................................................................................................21 2.4.6 Možnosti tance pro terapii .............................................................................23 2.4.7 Rytmická akustická stimulace........................................................................24 2.4.8 Využití běžeckých pásů .................................................................................28 2.4.9 Využití speciálních podnětů...........................................................................30 3 CÍLE A VÝZKUMNÉ OTÁZKY ...............................................................................33 4 METODIKA ................................................................................................................34 5 VÝSLEDKY................................................................................................................37 5.1 Frekvence chůze....................................................................................................37 5.2 Doba trvání dvojí opory........................................................................................40 5.3 Doba trvání stojné fáze .........................................................................................43 5.4 Kontakt..................................................................................................................46 5.5 Maximum tlaku.....................................................................................................54 5.6 Impuls ...................................................................................................................62 5.7 Time P...................................................................................................................70 6 DISKUZE ....................................................................................................................78 7 ZÁVĚRY .....................................................................................................................84 8 SOUHRN .....................................................................................................................86 9 SUMMARY.................................................................................................................88 10 REFERENČNÍ SEZNAM .........................................................................................90 11 PŘÍLOHY ..................................................................................................................96 1 ÚVOD První ucelený popis Parkinsonovy nemoci provedl londýnský lékař James Parkinson v roce 1817, když publikoval knížku nazvanou An Essay on the Shaking Palsy (volně přeloženo jako O třaslavé obrně). Jedná se o chronické onemocnění, které nelze zcela vyléčit. Lze však dlouhodobě omezit příznaky nemoci, které pacientům přináší nepříjemná omezení a obtíže, nezkracují však délku života. Průběh nemoci je vždy velmi individuální a závisí jak na léčbě, tak na duševním stavu pacienta (Roth, Sekyrková & Růžička, 2005). Výskyt nemoci je nejčastější po 50. roce věku, prevalence onemocnění je 1 pacient na 1000 obyvatel, po 60-ti letech věku je to již 1 pacient na 100 obyvatel. Základními příznaky tohoto onemocnění jsou hypokineze, rigidita, tremor, poruchy funkce vegetativního systému, poruchy psychické, senzorické a senzitivní, poruchy spánku. Ne každý pacient má všechny příznaky a ne u každého jsou vyvinuty v plné míře. Naopak, u většiny pacientů je některý z příznaků výrazný, jiný je pouze naznačen a další se neprojeví vůbec. Poruchy chůze jsou pro toto onemocnění typické. Chůze je pomalá, šouravá, s malými krůčky, s omezením či bez synkinéz horních končetin. K poruše chůze patří i porucha iniciace chůze tzv. gait ignition disorder, doprovázená tzv. festinací (cupitání) při náhlé změně těžiště.Někteří pacienti si nacházejí pomocné strategie, které jim chůzi usnadní, například kráčeji podle pruhů na podlaze či rytmu hudby (Rektor & Rektorová, 2003; Seidl & Obenberger, 2004). Růžička a Roth (1998) uvádějí, že chůzi nemocného narušuje nejen akinéza při startu, ale i hypokinetický freezing v průběhu chůze. Tyto příznaky jsou často medikamentózně nezvládnutelné. Překvapivě účinné bývají různé manévry a senzorické triky – překážky před vykračující nohou, počítání do kroku, rytmické zvuky, hudba apod.. Tato práce se zabývá chůzí osob s Parkinsonovou chorobou a jejím ovlivněním při poslechu různých rytmů hudby a úderů metronomu. V obecné části jsou nastíněny možnosti rehabilitace chůze u těchto pacientů, v praktické části je zpracován výzkum rytmických modalit chůze na přístroji Footscan. -7 2PŘEHLED POZNATKŮ 2.1 Parkinsonova nemoc Jde o degenerativní, progresivní onemocnění, jehož příčinou je postupný zánik buněk produkujících dopamin v substantia nigra. O příčině se prozatím spekuluje, nepochybná je však genetická susceptibilita – byla objevena řada genů, které mohou kódovat vznik parkinsonizmu. Kromě prokázané genetické příčiny existují v současné době tři další hypotézy možného vzniku Parkinsonovy nemoci, a to endogenní, exogenní a apoptotická hypotéza (Kaňovský, Herzig a kol., 2007). Nedostatek modulačního neurotransmiteru ve striatu způsobuje „zadrhnutí“ ve fázi aktualizace motorického vzorce v motorických okruzích. Za klinický korelát této poruchy se považuje tzv. hypokinéza, celkové zpomalení pohybu, případně úplné „zmražení“ pohybu. Dalšími dominantními motorickými projevy jsou klidový třes a svalový hypertonus plastického typu. Vlastní manifestace nemoci začíná zpravidla třesem horních končetin, třes je typicky lateralizovaný, rytmický, klidový o frekvenci 5-6 Hz. Nejčastěji je popisován jako „počítání mincí“. Dále lze zjistit zvýšené tzv. elementární reflexy posturální (minimálně na třesem postižené končetiněči straně těla) a zvýšený plastický svalový tonus. Není-li tento obraz překryt léčbou, třes nabývá na intenzitě a šíří se, bradykinéza se stává výraznější a plastický svalový tonus se zvyšuje až do obrazu rigidity. K základním symptomům se přidávají flekční držení těla, dystonie, zvýšená potivost (oleosita, hyperhydróza) a mikrografie (Berger, Kalita & Ulč, 2000). K non-motorickým příznakům patří symptomatologie autonomní, kognitivní, behaviorální a psychiatrická. Z autonomních příznaků je nejčastější ortostatická hypotenze, dysurie a sexuální dysfunkce. Kognitivní poruchy jsou přítomny u většiny pacientů, kdy se obraz lehké kognitivní dysfunkce časem vyvíjí až v demenci. V současnosti se soudí, že po 10 letech průběhu nemoci je demencí postiženo až 90% pacientů. Z behaviorálních příznaků se Parkinsonova choroba často projevuje poruchami nálady a chování. Dominantním psychiatrickým symptomem je deprese (Seidl & Obenberger, 2004). -8 K bližšímu studiu této problematiky odkazujeme kromě zdrojů zde uvedených na publikace autorů Rotha, Sekyrkové, Růžičky a kol. (2005) či Rektora, Rektorové (2003). -9 2.2 Chůze Chůze je dopředný pohyb vzpřímeného těla vykonávaný rytmickým střídáním obou dolních končetin. Je to naprosto specifický způsob lokomoce, vykazuje značnou individualitu. Za normálních okolností je chůze účinný pohyb těla směrem dopředu = pohyb s minimálním energetickým výdejem. Normální (fyziologickou) chůzi můžeme definovat jako způsob lokomoce umožňující dopředný pohyb těla prostorem, při kterém opisuje těžiště těla, umístěné ventrálně před obratlem S1, sinusoidu ve vertikální i horizontální rovině s minimální amplitudou (obr. 1.). Jakýkoli zvýšený rozkmit tělního těžiště při chůzi znamená zvýšení energetického výdeje, zvýšení metabolických nároků a v konečném důsledku snížení výkonnosti pohybu a zvýšení únavy. Chůze je cyklická činnost, která se skládá z neustálého opakování kroků. Jeden cyklus chůze je rozdělen na dvě fáze: opěrnou (stojnou) a švihovou (kročnou); (obr. 2.). 1. Fáze opěrná, statická, stojná (stance phaze) – zaujímá 62% cyklu • dopad paty na podložku (heel strike) • období postupného zatěžování – pasivní plantární flexe hlezeního kloubu, everze/pronace v subtalárním kloubu a supinace/inverze v Chopartově kloubu způsobí jeho odemknutí, což má za následek minimální stabilitu a maximální volnost v kloubech nohy, která se tak může dokonale přizpůsobit povrchu terénu • plný kontakt chodidla s oporou, zatížení celé nohy (foot flat) – 34% • období střední opory (mid stance)– nastává dorzální flexe hlezeního kloubu, inverze/supinace v subtalárním kloubu a pronace/everze v Chopartově kloubu způsobí jeho uzamčení, noha nyní funguje jako rigidní páka a díky tomu dojde ke kvalitnímu odrazu od podložky • období aktivního odrazu – a) odlepení paty (heel off), b) odrazová fáze (toe off), odtržení prstů od podložky -10 2. švihová fáze (swing phase) – zaujímá 38% cyklu • iniciální švih (acceleration) – odtržení prstů od podložky, zrychlení • střední švih (mid swing) – míjení druhé dolní končetiny • decelerační švih (deceleration) – kontakt paty s podložkou, brždění Určitou část každého cyklu zaujímá stoj na obou nohou, který je nazýván fáze dvojí opory. Začíná dotykem paty jedné končetiny s podložkou, končí odvinutím prstů druhé končetiny od podložky a zaujímá přibližně 12% cyklu (Vařeka & Vařeková, 2003; 2005; Véle, 2007). Obr. 1. Sinusoida těžiště těla ve vertikální a horizontální rovině (Gross, Fetto & Rosen, 2005) Obr. 2. Znázornění jednotlivých period stojné a švihové fáze chůze (Schneck, 2004) -11 2.3 Footscan Síla jako kvantitativní vektor je charakterizována velikostí, směrem a bodem svého působení. To popisuje Newtonův zákon o pohybu. Normálně je síla spíše distribuována na určitou plochu, než na jeden specifický bod. V časovém průběhu kroku na podložku působí různá část plosky nohy různou silou. Vektor síly přenášeného tlaku v průběhu chůze může být analyzován pomocí výpočtu tlaku, což je síla působící na určitou plochu vyjádřená v Newtonech na metr čtvereční, neboli v Pascalech. Výsledná síla může být pojata jako pole vektorů síly, které je rovnoměrně rozloženo po celé ploše kontaktu rozdělené na jednotlivé plošky o velikosti 1 mm2. Výsledný vektor získáme součtem jednotlivých vektorů zrůzných plošek kontaktu plosky nohy se senzorem. Některé síly v rámci tohoto pole jsou větší než ostatní, složení takových vektorů síly představuje rozložení sil v celé kontaktní ploše. Součet těchto distribuovaných sil se rovná velikosti celkového vektoru síly. Senzory měřící tlak zachycují změnu elektrického potenciálu při jejich stlačení. Výsledný signál je převeden do námi požadovaných jednotek (Robertson et al., 2004). Footscan chůzové systémy jsou vyvinuty pro měření tlaku za použití speciálních senzorů.Měření naboso či v obuvi statickým nebo dynamickým způsobem může být prováděno pomocí footscanových desek. Dynamické měření v obuvi může být prováděno pomocí footscanových vložek do bot. Kromě statických a dynamických tlaků plosky nohy během oporové fáze kroku poskytuje footscan chůzový systém důležité informace o kvantifikaci pohybu nohou, časových a prostorových parametrech chůze a dalších údajů, které jsou potřebné k popisu celkového chůzového vzoru člověka či zvířete. The footscan 2D 2m Gait Clinical systém má všechny funkce (vlastnosti) k provedení pokročilého klinického měření tlaku. Mezi softwarové funkce se řadí ukládání údajů o pacientovi, ukládání naměřených dat, export měření z databáze a zajištění komunikace mezi více uživateli. Pro statické měření, zobrazení tělesné hmotnosti na čtyřech kvadrantech a zobrazení těžiště, pro dynamické měření je možnost měřit chůzi a běh naboso či v obuvi. Deska footscanu se může použít v obou směrech, protože probíhá automatická detekce pravé a levé plosky nohy, zobrazení dynamických tlaků apřímky center of pressure (dále COP) apod.. -12 Tento přístroj umožňuje výpočet rozměrů chodidla, sestavení grafů závislosti tlaku a síly na čase pro jednotlivé zóny chodidla, analýzu pohybu, zobrazení přímky COP a další zpracování dat. Je možno jej využít v oblastech ortopedické medicíny, pediatrie, sportovní medicíny, fyzioterapie a ke klinické analýze chůze u člověka a zvířat (Anonymus, 2010). Obr. 3. Vyhodnocení dat počítačem napojeným na Footscan (Anonymous, 2010) -13 2.4 Možnosti rehabilitace chůze u Parkinsonovy choroby 2.4.1 Úvod Ačkoli je Parkinsonova choroba (PD) rozšířená všude ve světě, stále vznikají důkazy o tom, že fyzioterapie umožňuje dlouhodobé zlepšení chůze u těchto pacientů. Hlavní přístupy fyzioterapie, které se vztahují k rehabilitaci chůze u pacientů s Parkinsonovou chorobou jsou: kompenzační strategie, motorické učení, ovlivnění sekundárních následků, nácvik optimalizace fyzické aktivity a redukce pádů.Důraz je kladen především na chůzi, ačkoli udržení rovnováhy a schopnost vyhnout se pádům s chůzí přímo souvisí. Jakákoli metoda má právoplatné místo v komprehensivní rehabilitaci Parkinsonovy choroby a v rehabilitaci chůze obzvláště. Fyzioterapeut by měl využívat kombinaci různých přístupů individuálně vhodných pro každého pacienta v závislosti na stádiu onemocnění, schopnosti učení, věku a subjektivním stavu nemocného. Parkinsonova choroba je běžné onemocnění, zejména mezi staršími občany. Trpí jí přibližně 6 milionů lidí na celém světě. Charakteristickými znaky jsou poruchy pohybu, zejména chůze, která je pomalá, cupitavá s malými krůčky. Většinou je provázená vyhrbenými kulatými zády, hlava je v předsunu a nepozorujeme téměř žádné doprovodné pohyby horních končetin. Nemocní mají potíže nejen s chůzí, ale i s dalšími pohyby (otáčení, psaní, přesuny atd.). Někteří lidé dále uvádějí zhoršení kognitivních funkcí, autonomní poruchy a časté pády. Tyto problémy mají vliv na kvalitu života a na zařazení do společnosti. Fyzioterapeutické přístupy ovlivňující poruchy chůze u jedinců s Parkinsonovou chorobou zahrnují tři základní prvky: 1. učení, jak se snadněji pohybovat a udržovat posturální stabilitu -je známo jako „strategický trénink“. Jsou dvě formy strategického tréninku: a) náhradní strategie, která obchází chorobou postižená bazální ganglia, b) strategie ke zlepšení výkonnosti pomocí cvičení. -14 2. ovlivnění sekundárního postižení muskuloskeletálního a kardiorespiračního systému, kněmuž dochází v důsledku dekondice, snížené fyzické aktivity, pokročilému věku a přidruženým chorobám. 3. podporu fyzické aktivity, která pomáhá překonávat veškeré životní změny související s onemocněním. Studie, které se zaměřují na chůzi mohou pracovat s řadou hodnotících parametrů. Mohou zahrnovat hodnocení kinematických parametrů chůze (délka kroku, frekvence chůze atd.), funkčních faktorů chůze (2-či 6-ti minutová vzdálenost, schopnost vyjít schody atd.) a hodnocení posturální stability, která se úzce vztahuje k chůzi (např. četnost pádů). Výsledky těchto rozmanitých studií vedou k pochopení efektu různých fyzioterapeutických přístupů (Morris, Martin & Schenkman, 2010). 2.4.2 Strategický trénink Morrisová a kolegové (2000; 2006) poskytli jeden z prvních důkazů, že pohybové strategie mohou pomoci lidem s Parkinsonovou chorobou hýbat se, chodit a udržovat rovnováhu snadněji. Jejich laboratorní studie ukázaly, že určité pomůcky, jako jsou bílé linky nakreslené na podlaze, rytmické stimuly hudby či metronomu, umožní starším lidem s mírnou až těžkou formou této choroby chodit delšími kroky a frekvencí kroku blížící se normálu. Tyto strategie pomáhají lidem chodit rychleji, což kompenzuje jednu z nejběžnějších pohybových poruch u parkinsoniků -hypokinézu. V jiných studiích demonstrovali, že spousta lidí s PD bez kognitivního postižení a bez velké posturální instability může chodit delšími a rychlejšími kroky ihned poté, co se začnou na tuto činnost plně soustředit, dokonce i když další pomůcky (čáry na podlaze aj.) chybí. Pacienti místo použití poškozených bazálních ganglií a frontální mozkové kůry k regulaci velikosti pohybu či timingu intenzivně myslí na požadovaný pohyb, čímž pravděpodobně nahrazují nerovnováhu neurotransmiterů v bazálních gangliích (Morris, 2006; Morris, Iansek & Kirkwood, 2009). Jiná strategie zahrnuje vizualizaci chůze s delšími kroky, pomyslné zkoušení požadovaného pohybového vzoru před jeho provedením. Dlouhé či složité sekvence pohybů se musí rozčlenit na jednodušší části a pacient se soustředí na každý pohyb -15 jednotlivých segmentů zvlášť. Pomáhá také slovní podpora či nápis úkolu na kartičce. Tento model je založen na teorii, že lidé s Parkinsonovou chorobou neztratili schopnost normální hybnosti. Takto mohou mít intaktní regiony CNS potenciál kompenzovat defekt bazálních ganglií pomocí „strategie pozornosti“ či použití různých pomůcek. Studie Morrisové a kolegů (2009) ukazuje, že používání kompenzačních technik je prospěšné, ale je spojováno s relativně krátkodobým účinkem. Článek pojednává o dvoutýdenním programu hospitalizovaných pacientů, kteří absolvovali dvakrát denně 45-ti minutovou terapii. Došlo ke zlepšení rychlosti chůze a rovnováhy, ačkoli výsledky nebyly plně zachovány v následujícím měření po třech měsících. Jeden z důvodů navrácení k výchozím hodnotám mohla být relativně krátká doba cvičení. Navíc kognitivněřízený strategický trénink vyžaduje značné mentální úsilí a pro některé jedince může být únavný. Proto terapeuti používají tuto metodu selektivně ke zvládnutí klíčových pohybových úkolů a vyhýbají se používání této metody kontinuálně během celého dne. Je dokázáno, že v časných stádiích choroby je možnost naučit se novým motorickým dovednostem. Byla popsána možnost učení se nových pohybů horních končetin u lidí v časných a středních stádiích PD. Lidé s PD a stejně staří zdraví jedinci opakovaně cvičili série různých pohybů po několik dní. Výkon se po cvičení rychle zvyšoval u obou dvou skupin a zůstával přes 48 hodin (Behrman, Cauraugh & Light, 2000). Stejně tak Canning, Ada a Woodhouse (2008) ukázali, že víceúlohový program kombinující chůzi s kognitivními a manuálními aktivitami vede k vzrůstající rychlosti chůze u lidí s lehkou formou PD. Tohoto zlepšení v chůzi je dosaženo po pouhém 30-ti minutovém cvičení a výsledek přetrvává přes tři týdny. Je zde předpoklad, že lidé s lehkou formou PD mají schopnost učit se chůzi pomocí víceúlohového úkolování. Fyzioterapeut by měl ve svém přístupu zohlednit tíži postižení pacienta. Pro nově diagnostikované jedince a pro ty, kteří mají lehké až střední postižení PD je doporučováno, aby fyzioterapeut poskytl dlouhodobou intenzivní variabilní terapii se zaměřením na učení se nových motorických dovedností. Intenzita a délka cvičení se liší v závislosti na typu a tíži postižení pohybové poruchy, schopnosti člověka se učit a na dalších podmínkách, které by mohly limitovat schopnost cvičení. Jako manuál fyzioterapie pro pacienty s lehkým až středním postižením můžeme doporučit cvičení denně až třikrát týdně v délce 6-8 týdnů, dokud nezískáme -16 požadované motorické dovednosti. Výsledek terapie by měl být prověřen dvaaž třikrát za rok pro podporu udržení výsledku terapie. Pro vážněji postižené pacienty, např. s kognitivní dysfunkcí, ve velmi pokročilém věku nebo komorbiditní, je vhodná tzv. „kompenzační strategie“. Tyto strategie zahrnují opakované usilovné cvičení jednotlivých pohybůči pohybových sekvencí, vyhýbání se víceúlohovým cvičením. Mohou se použít zevní podněty, pomůcky a upomínky, složitý pohyb by měl být segmentován do jednodušších pohybů. S narůstající tíží postižení PD taktéž vzrůstá postižení kognitivních funkcí a i s tím se v terapii musí počítat (Morris, Iansek & Galna, 2008). 2.4.3 Ovlivnění sekundárního postižení muskuloskeletálního a kardiorespiračního systému Schenkman, Morey a Kuchibhatla (2000) byli mezi prvními, kteří prosazovali fyzioterapeutickou péči zaměřenou na takové následky choroby, jako je slabost, snížení aerobní kapacity a ztráta rozsahu pohybu. Tím pomáhali lidem s PD zdokonalit rovnováhu a chůzi. Tento koncept uznává, že u lidí s PD se rozvíjí sekundární následky choroby, což může významně přispět k potížím v jejich denních aktivitách i společenském životě. Pomocí fyzioterapie je možno zlepšit funkci, navzdory primární poruše CNS, která postihuje bazální ganglia. Lidé s PD mohou mít změněnou posturu zahrnující flekční držení trupu s hlavou vpředsunu a omezený rozsah pohybu páteře. Ztráta rozsahu pohybu axiálních struktur přispívá k potížím s posturální stabilitou, ke zhoršení chůze a dalších funkcí. Laboratorní experimenty potvrzují, že flexibilita trupu souvisí s rovnováhou a plněním denních činností. Cvičení zaměřené na zlepšení rozsahu pohybu páteře zlepší i další funkční schopnosti nemocných. Dále, sekundární analýza dat ukázala značné zlepšení v 6-ti minutové chůzové vzdálenosti u lidí, kteří se účastnili tohoto cvičebního programu. Ačkoli zlepšení axiální flexibility samo o sobě může zlepšit rovnováhu a chůzi o nějaký stupeň, cvičení které je zaměřeno přímo na chůzi, rovnováhu apřidružené funkce může maximalizovat výhody zlepšení axiální mobility (Schenkman et al., 2001). Jsou známy i účinky posilovacího cvičení u lidí s PD. Je nesnadné říci, zdali je úbytek svalové síly způsoben dekondicí stárnoucích lidí trpících chronickou -17 progresivní chorobou, či svalová slabost souvisí se změnami v centrálním řízení svalů. Ztráta svalové síly dolních končetin přispívá k problémům s rovnováhou, pády a funkčním úpadkem u starších jedinců.Někteří vyšetřující začali objevovat výhody silového tréninku. Ukázalo se, že intenzivní cvičení excentrické síly m. quadriceps femoris, které vedlo ke zvětšení objemu tohoto svalu, zlepšilo 6-ti minutovou chůzovou vzdálenost a čas sestupu ze schodů.Ačkoli není jasné, zda je ztráta síly důsledkem Parkinsonovy choroby či je spojená s již zmiňovaným stárnutím, je zjevné, že posilující cvičení dolních končetin příznivě ovlivní některé z projevů nemoci, chůzi, udržení rovnováhy atd. (Dibble et al., 2006). Nejen síla, ale i stav kardiovaskulárního systému závisí na věku nemocných. Protas, Stanley, Jankovic a MacNeill (1996) měřili kardiovaskulární funkce u lidí s PD a zjistili, že 8 lidí v počátečním až středním stádiu nemoci bylo schopno dosáhnout maximální spotřeby kyslíku srovnatelně jako 7 jiných zdravých starších občanů. Dospělí s PD spotřebovali přibližně o 20% více kyslíku při jízdě na kole než lidé zdraví, což svědčí o snížené ekonomice (či výkonnosti) pohybu. Tyto závěry byly znovu ověřeny u 150 lidí pomocí testování chůze. Ukázalo se, že lidé s PD spotřebují více kyslíku než lidé netrpící touto chorobou při každé z rychlostí od 1 do 4 km/h při chůzi. Je známo, že kondiční aerobní cvičení může vést ke zvýšení maximální spotřeby kyslíku, zlepšení ekonomiky pohybu, které můžeme objektivizovat v testu 6-ti minutové chůzové vzdálenosti, kinematických parametrů chůze a dalších přidružených funkcí (Schenkman, Hall, Kumar & Kohrt, 2008). Lidé s mírnou až těžší formou PD mohou tedy využívat efektů, které jim přináší přístupy cílené na flexibilitu, sílu dolních končetin a kardiovaskulární kondici. Tyto přístupy mohou zlepšit rovnováhu, chůzi a další funkční schopnosti. Takové cvičení je potřeba u lidí i v mírném stádiu onemocnění, aby se zabránilo pozdějším následkům choroby. Nicméně nelze předpokládat, že můžeme zcela zabránit těmto následkům u lidí v pozdějších stádiích nemoci (např. stupeň 3 a více u Hoehn and Yahr stage). Aby došlo ke zlepšení rozsahů pohybu páteře, měli by se jedinci věnovat fyzické aktivitě denně až třikrát týdně po dobu 6-12 týdnů (závisí na rozsahu ztráty hybnosti). Ke zlepšení kardiovaskulární výkonnosti cvičit nejméně třikrát týdně po dobu 4 měsíců, za účelem dosažení lepší svalové síly je doporučeno jedincům trénovat 2-3krát týdně, cvičit jeden až tři sety sestávající z 8-12-ti opakování jednotlivých cviků po dobu nejméně 6 týdnů. -18 Podle toho, jaký přístup je používán by měli pacienti k udržení všech dosažených výsledků pokračovat v tréninku nejméně několikrát týdně aměli by cvičení brát jako automatickou část denního programu. Pacienti by měli být vyšetřeni fyzioterapeutem jednou za rok u lehkých forem onemocnění a v pozdějších stádiích i častěji ke zjištění, jaký trénink bude optimální (Morris, Martin & Schenkman, 2010). 2.4.4 Podpora fyzické aktivity a předcházení pádů Protože je Parkinsonova choroba chronické progresivní onemocnění, je trvalé cvičení nezbytné k zachování dobrého stavu jedince. Data naměřená několik měsíců po skončení cvičebního programu ukazují postupný návrat k výchozím hodnotám a efekty získané tréninkem se ztrácejí. Je vyzdvihována důležitost energetického cvičení pro lidi s PD a položena otázka, zda může takový druh cvičení hrát i neuroprotektivní roli. Tillerson, Caudle, Reveron a Miller (2003) ve své studii uvádějí, že běh na motorizovaném běžeckém páse dvakrát denně po dobu 10-ti dní zvýší motorický výkon a neurochemii v mozku u dvou různých krysích modelů Parkinsonovy nemoci. Skupina autorů zkoumala dopad rekreační fyzické aktivity na budoucí rozvoj PD. Data byla zkoumána u 143 325 lidí, kteří byli sledováni po dobu osmi let. Autoři zjistili relativně snížený rozvoj nemoci u těch jedinců, kteří uváděli střední až těžší tělesnou aktivitu jako běžnou součást denního života již před studií. Ačkoli není jasné, zda má cvičení neuroprotektivní efekt u jedinců s PD, cvičení může pomoci lidem zachovat funkční schopnosti. Včlenit fyzickou aktivitu do běžného života pacientů je důležité z hlediska dlouhodobé adaptace. Také je vhodné zařadit energetické cvičení hned na začátku nemoci po stanovení diagnózy a pokračovat v něm tak dlouho, jak je toho pacient schopen (Thacker et al., 2008). Pacienti potřebují převzít odpovědnost za své fyzické aktivity, protože cvičení pod dohledem fyzioterapeuta každý týden (v celém průběhu nemoci) je nemožné. Pacient musí terapeutovi věřit a žít vpřesvědčení, že mu cvičení skutečně pomáhá. S tímto vědomím bude snadněji překonávat bariéry. Lékař, fyzioterapeut a pacient pak společně stanoví cíle, které jsou u daného jedince dosažitelné, pracují na nich a upravují cvičení pacientovým individuálním potřebám. Důležité je pravidelné sledování výsledků (ať už měsíčně,půlročněči ročně) k sepsání výsledků progrese a k podpoře pacienta. -19 Je doporučeno konzultovat s pacientem jak si přeje cvičit (sám či ve skupině), kde preferuje cvičení (doma, v tělocvičně, vpřírodě atd.), a jaký typ cvičení je mu blízký (tanec, chůze, jízda na kole atd.). Zvláště v časných stádiích nemoci může být jakákoli forma pohybové aktivity prospěšná, zejména v kombinaci s cíleným tréninkem pod dohledem terapeuta. Například tanec je velmi atraktivní strategie tréninku pro některé lidi. Bylo zjištěno zlepšení v udržení rovnováhy u lidí, kteří se věnovali argentinskému tangu a společenskému tanci (Hackney, Kantorovich, Levin & Earhart, 2007; Hackney & Earhart, 2009). Věrnost pravidelnému tréninkovému režimu je největší výzva pro fyzioterapeuta a jeho pacienta. Fyzioterapeut potřebuje změnit svůj postoj „vůdce“ do role „poradce“ spolu s tím, jak pacient přebírá zodpovědnost za udržování tělesné aktivity. Když pacienti přijmou důležitost pravidelného tréninku a rozvíjí tyto nezbytné návyky, dříve se dostaví výsledky. V tomto ohledu jsou zvláště znepokojivé non-motorické příznaky onemocnění, jako je deprese, apatie či nedostatek iniciativy. Je třeba, aby je ošetřující lékař včas zaznamenal a učinil vhodné kroky k minimalizaci dopadu těchto příznaků na vzájemnou spolupráci pacienta a fyzioterapeuta. Jak choroba graduje, chůzi u nemocných často provází pády. Z toho důvodu je prevence pádů klíčovým cílem fyzioterapie u pacientů s lokomoční dysfunkcí. U 50-70% lidí s Parkinsonovou chorobou se vyskytují jeden a více pádů za rok. To je o 30% více, než je míra pádů u relativně zdravých starších občanů. Má se za to, že vykazování pádů je silně podhodnoceno a terapeut musí pátrat po jiných indikátorech, jako jsou zranění, deviace při chůzi, větší užívání kompenzačních pomůcek, proběhlé hospitalizace a snížený kontakt se společností (Bloem, Grimbergen, Cramer, Willemsen & Zwinderman, 2001). Mnoho pádů se vyskytne při plnění těžkých úkolůčipři provádění dlouhých a složitých pohybových sekvencí. Problematické je otáčení při chůzi, nošení podnosů a jiných předmětů nebo chůze se současným mluvením. Více náchylní k pádům jsou pacienti mající zkušenosti s freezingem (náhlá neschopnost zahájit pohyb či pokračovat v pohybu). Někteří jedinci upadnou i několikrát za týden navzdory pokusům optimalizovat medikaci. Nedílnou součástí komprehensivní rehabilitace je tedy i poučení pacienta a jeho rodiny o rizicích pádů a jak zabránit uklouznutí, zakopnutí a pádům obecně. Je potřebné znát jak, kdy, kde a za jakých okolností dochází k pádům nejčastěji. Pacient potřebuje dlouhodobě trénovat, aby zařadil pohybové strategie bránící pádům do svého běžného života. -20 Ačkoli doposud provedené studie poskytují určité vodítko pro rehabilitaci, fyzioterapeuti potřebují mít individuální přístup ke každému nemocnému zvlášť. Dibble, Addison a Pappa (2009) provedli systematické přezkoumání cvičení ke zlepšení rovnováhy u lidí s PD a zjistili, že přestože jsou zde důkazy o účinnosti cvičení, které zlepšuje posturální instabilitu a rovnováhu, zůstává nejasné, jaký specifický typ cvičení a dávkování zátěže jsou optimální. Přesto je zde hodně možností jak rozvíjet své pohybové dovednosti: trénink na běžeckém páse, trénink flexibility páteře, trénink svalové síly, tai chi, různé druhy tance atd.. Každé cvičení je u pacientů s Parkinsonovou chorobou prospěšné a nejlepších výsledků je dosaženo pokud má jedinec cvičení tzv. „šité na míru“ (Morris, Martin & Schenkman, 2010). 2.4.5 Muzikoterapie Muzikoterapie se pro pacienty postižené Parkinsonovou chorobou ukázala jako velmi efektivní. Hudba, obzvláště rytmus se může stát šablonou k organizaci sérií jednotlivých pohybů. Je potřeba pracovat na tom, aby pacient „cítil“ rytmus a teprve poté zahrnout nejvíce efektivní vzory do terapie. Pacienti uvádějí, že díky osvojení si rytmických stimulů se mohou pohybovat, chodit či provádět složité po sobě následující sekvence pohybů, což dříve nemohli. Hojně se využívají audionahrávky rytmů, které daný jedinec preferuje. Tyto nahrávky mohou být snadno použity pomocí přenosného přehrávače. Muzikoterapie může pacientům pomoci nejen při potížích s pohybem, ale například i s proudem řeči. Cílem muzikoterapie je zlepšení lokomoce, rovnováhy, propriocepce, synchronizace pohybů, udržení hlasového objemu, zvýšení hlasové projekce a dosažení relaxace. Hodina může sestávat z hlasové či instrumentální improvizace, diskuzi o hudebních preferencích a z hraní muziky (živěči z nahrávek) oblíbených žánrů. Bicí nástroje se mohou využít ke zlepšení citu a k posílení symetrie pohybu. Pro rytmické cvičení jsou výhodné bubínky, na které se hraje gumovými paličkami, díky kterým je možno vnímat nejen rytmus, ale i vibrace, které se šíří do rukou, paží a při vytrénovaném vnímání i do zbytku těla. Muzikoterapie též může být užitečná ke zlepšení nebo k udržení hlasové projekce. Různá vokální cvičení podobná těm, která provádějí zpěváci, pomáhají posílit hlas. -21 Již zmiňované audionahrávky mohou být využity nejen k chůzi, ale např. i jako pomůcka pro ranní vstávání z postele. Někteří pacienti uvádějí, že musí hodinu ležet v posteli, než se jim podaří vstát. Když si však mohou pustit nějakou muziku, dostanou potřebný stimul k rozhýbání jejich těla. Je důležité mít na paměti, že ne kterákoli muzika či rytmus může mít stimulující vliv na pohyb. Je potřeba, aby terapeut spolu s pacientem hledali optimální druh rytmických stimulů pro každého jedince. Do vnímání muziky a procítění rytmu je třeba dostat emoce a pacient by měl muziku přijmout za svou (Tomaino, 2000). Muzikoterapie je pro pacienty s Parkinsonovou chorobou výhodná i pro svůj uklidňující účinek. Nejen že uklidňuje, ale také pomáhá pacientům poradit si s rozporuplnými emocemi, působí proti strachu. V Centru biomedicínského výzkumu v Colorado State Univerzity byla provedena studie, kdy byla pacientům s PD nabídnuta jako součást léčby muzikoterapie. U těch, kteří ji využívali bylo zjištěno 100% zvýšení délky kroku v porovnání s těmi, kteří v průběhu léčby muziku neposlouchali. Rytmické údery muziky také pomáhají pacientům zdokonalit stabilitu a lokomoci. Někteří terapeuti věří, že hlavní přínos muzikoterapie je v pomoci lidem relaxovat, což vyvolává uvolňování endorfinů,tělu přirozených látek, které působí proti bolesti. Tak muzika pomáhá snižovat vnímání bolesti a dosahuje zvýšení životního komfortu u pacientů (Mazo, 2002). Muzikoterapie také zmírňuje projevy nemoci jako jsou hypokinéza a tremor. Vědci zkoumali jaké jsou rozdíly při chůzi parkinsoniků na hudbu a bez hudby. Při chůzi do rytmu hudby lidé byli schopní jít rychleji, dělat delší kroky, lépe kontrolovat pohyby a ovládat rovnováhu těla. Nabízí se otázka, zda hudba pomáhá odvést pozornost od bolesti a zda díky tomu mohou pacienti provádět pohyby, které jim bez hudby dělají potíže. Hudba také zlepšuje náladu a tím snižuje deprese, které se u pacientů s PD vyskytují. V Itálii byla provedena studie, ve které pacienti navštěvovali buď léčebné hodiny s fyzioterapeutem, kde prováděli cvičení zaměřené na zvýšení rozsahu pohybu v kloubech, cvičení ke zlepšení rovnováhy, postury a chůze, nebo lekce s muzikoterapeutem, kde poslouchali relaxační hudbu, zpívali, prováděli dechová a hlasová cvičení, hráli na hudební nástroje a pohybovali se do rytmu hudby. U první skupiny byla terapie výhodnější ke zlepšení rigidity a u skupiny druhé muzikoterapie vedla ke zlepšení emocionálního stavu a pocitům štěstí. Proto je navrženo, -22 aby se muzikoterapie stala v léčbě Parkinsonovy choroby spíše pravidlem, než výjimkou (Anonymous, 2001). Také byl zkoumán léčebný přínos fyzioterapie v porovnání s muzikoterapií. Předmětem výzkumu byla účinnost aktivní muzikoterapie na motorické a emocionální funkce u pacientů s PD, studie trvala 3 měsíce. Sestávala z týdenních lekcí muzikoterapie a fyzioterapie. Pacienti v počtu 32 (Hoehn and Yahr stage 2-3) byli náhodně rozděleni do dvou skupin po 16-ti. Hodnotila se vážnost nemoci pomocí UPDRS, emocionální funkce pomocí dotazníku a kvalita života pomocí PDQL dotazníku. Lekce muzikoterapie sestávaly ze zpívání, hlasových cvičení, rytmických pohybů těla či aktivního hraní zahrnujícího improvizace. Lekce s fyzioterapeutem obsahovaly série pasivních protahovacích cvičení, specifické motorické úkoly a strategie ke zlepšení balance a chůze. Muzikoterapie měla signifikantní efekt na bradykinézu a byl potvrzen zlepšující vliv této terapie na emocionální funkce. Taktéž bylo zdokumentováno zlepšení v provádění běžných denních aktivit (ADL). Fyzioterapie zlepšila rigiditu. Muzikoterapie je tedy efektivní pro motorické, citové a behaviorální funkce (Pacchetti et al., 2000). 2.4.6 Možnosti tance pro terapii Současný výzkum ukazuje, že tance, speciálně tango, může být vhodnou a efektivní možností léčby mobility u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Sacks (2009) popisuje jeho výhody. Argentinské tango je tanec, který se na rozdíl od jiných tančí v uzavřeném držení., což je prospěšné pro jedince, kteří mají potíže s udržením rovnováhy, protože partner může poskytovat pomocnou senzorickou informaci a sloužit jako stabilizující opora. Kroky tanga se samy skládají z balančních cviků – patří sem úkroky všemi směry, přenášení váhy, naklánění se k partnerovi a od něj či dynamické balancování v jedné pozici. Interpretace tempa a rytmu závisí na vedoucím tanečníkovi, je přípustné se pohybovat energicky i zůstat stát. Argentinské tango tak oběma tanečníkům dovoluje mnoho flexibility. Možnost využití tanga zjišťovala studie, jejímž cílem bylo porovnat efekt dvou pohybových programů: první zahrnoval lekce tanga a druhý klasické cvičení. Celkem 19 pacientů bylo náhodně zařazeno do některé z těchto dvou skupin. Obě dvě skupiny -23 se účastnily svého cvičení, které trvalo 1 hodinu dvakrát týdně po dobu 13ti týdnů. Týden před začátkem i po skončení studie u nich bylo provedeno vyšetření třetí části UPDRS (motorická subškála). Rovnováha byla hodnocena pomocí Bergovy balanční škály. Chůze byla vyšetřována pomocí chůze na vzdálenost 5ti metrů a test Timed Up and Go (TUG). Při testu TUG je zaznamenáván čas v sekundách, za který je pacient schopen vstát ze židle, ujít 3 metry, vrátit se k židli a posadit se. Dále pacienti vyplňovali dotazník týkající se chůze obsahující 6 otázek. Skupina, která docházela na hodiny tanga měla celkově 21 hodin výuky po dobu 13ti týdnů. Tato výuka zahrnovala balanční cvičení, chůzi ve stylu tanga, nácvik kroků, posturální cvičení a zkoušení načasování chůze do hudby – vše s partnerem i bez něj. Druhá skupina podstoupila také 21 hodinovou terapii, po dobu 13ti týdnů. Prvních 40 minut byla prováděna cvičení ve stoje a s použitím židle. Během posledních 10ti minut byl prováděn strečink na žíněnkách. Obě dvě skupiny vykazovaly významné zlepšení v celkovém skóre UPDRS. U skupiny tanga došlo k významnému zlepšení v Bergově balanční škále, u cvičící skupiny nikoli. Došlo také k významnému zlepšení freezingu u obou skupin. U testu TUG nedošlo k žádnému významnému zlepšení. U obou skupin došlo ke zrychlení chůze, ale ne ke statisticky významnému. Dá se tedy říci, že lekce tanga zlepšují rovnováhu a mobilitu u pacientů s Parkinsonovou nemocí a v individuálních cvičeních mohou být vhodnou a efektivní formou léčby pro tyto pacienty (Hackney, Kantorovich, Levin & Earhart, 2007). 2.4.7 Rytmická akustická stimulace Dříve, ještě když pro pacienty s parkinsonismem neexistovala žádná účinná léčba, bylo mezi zdravotnickým personálem známo, že se tito lidé dokáží pohybovat s lehkostí a ladností, která je v rozporu s jejich onemocněním. Tím nejúčinnějším podnětem je pro ně hudba s dobře definovaným rytmem (Sacks, 2009). Rytmická akustická stimulace byla použita jako prostředek pro třítýdenní trénink chůze u pacientů s Parkinsonovou chorobou. Hodnoceny byly chůzové parametry a EMG vybraných svalů před a po tomto tréninku k posouzení změn v chůzovém vzoru. Data byla srovnána s dvěma kontrolními skupinami. Jedna se podílela na tréninku bez použití rytmické akustické stimulace, druhá neabsolvovala trénink žádný. Rytmická -24 akustická stimulace sestávala z nahrávek rytmu metronomu, které byly vloženy do instrumentální muziky a zvýrazňovaly ji. Dobrovolníci účastnící se této studie měli potíže s chůzí odpovídající parkinsonským příznakům, ale byli schopni chodit bez asistence a pomůcek. Pacienti byli náhodně rozděleni do tří skupin. Experimentální skupinu tvořilo 15 jedinců, kteří používali akustickou stimulaci, 11 jedinců skupinu trénující bez stimulace a 11 skupinu netrénující. Všichni pacienti byli po medikamentózní stránce stabilizováni a testování probíhalo 90-120 minut po první ranní medikaci. Všechny skupiny byly změřeny před tréninkovou fází a po 3-týdenním tréninku. Měření probíhalo bez rytmické stimulace, pacienti byli instruováni chodit jejich běžnou rychlostí. Během tréninkové periody skupina bez tréninku provozovala běžnou denní aktivitu dle zvyklostí pacientů. Ostatní skupiny trénovaly denně 30 minut chůzi na rovném povrchu, chůzi po schodech a cvičení „zastavit a znovu se rozejít“ ve třech různých tempech – normální, rychlejší a rychlá chůze (každá po deseti minutách). Rytmická akustická stimulace byla zprostředkována rytmickými stimuly, které byly vloženy do muziky a zdůrazněny sekvencerem. Tempo si každý zvolil individuálně. Tempo chůze bylo pacienty označeno jako „normální“, o 5-10% „rychlejší“ a o dalších 5-10% „rychlé“. Po prvním týdnu tréninku již bylo původně označené „rychlejší“ tempo vnímáno pacienty jako „normální“ atd.. U pacientů s touto stimulací došlo po třech týdnech ke zvýšení rychlosti chůze o 25%, délka kroku se zvětšila o 12% a rytmus chůze o 10% oproti skupině trénující vlastním tempem bez použití rytmické akustické stimulace. Tato skupina zvýšila rychlost chůze o 7% a u skupiny bez tréninku došlo ke snížení rychlosti o 7% (Thaut et al., 1996). Účinek rytmu byl také popsán ve studii, kdy byl výzkumný vzorek tvořen 20-ti pacienty s PD (10 s freezingem, 10 bez) a 10-ti člennou kontrolní skupinou zdravých jedinců přibližně stejného věku. Akustické podněty představovaly údery metronomu o základní frekvenci, která byla stanovena na základě běžného rytmu chůze u každého pacienta, dále frekvence zvýšené o 10% a 20% oproti základní frekvenci a snížené o 10% a 20% oproti základní frekvenci. Hodnoceny byly rychlost chůze, frekvence kroků, délka kroku a doba trvání dvojí opory. Jako pacienti s freezingem byli určeni pacienti, u kterých se vyskytovaly tyto potíže alespoň jednou týdně. Analýza chůze byla provedena pomocí osmi kamer systému Vicon. Rytmus metronomu byl zabudován do tohoto systému a zároveň -25 s rytmem blikalo infračervené světlo, což umožnilo registrovat údery metronomu kamerami. Jednotlivci chodili po osmimetrové plošině připěti různých výše popsaných podmínkách. Pořadí jednotlivých frekvencí chůze bylo vybráno náhodně a jedinci byli poučeni synchronizovat frekvenci chůze s frekvencí rytmu metronomu. Chůze bez rytmické stimulace u osob s PD byla pomalejší, s kratšími kroky, sníženou frekvencí a zvýšenou dobou dvojí opory ve srovnání s kontrolní skupinou. S rytmickou stimulací – ve všech případech pacienti s PD chodili pomaleji, kratšími kroky, frekvence chůze zůstala nižší (při použití +10% frekvence byl rozdíl nepatrný) a doba dvojí opory byla delší než u kontrolní skupiny. Při porovnání běžné chůze a chůze o základní frekvenci s rytmickou stimulací, došlo k výraznému zvýšení frekvence chůze u obou skupin, žádný z jiných parametrů se výrazně nezměnil. Frekvence a rychlost chůze se zvýšila s každým navýšením pomocného rytmu u obou skupin, s výjimkou skupiny parkinsoniků a zvýšením rytmu z +10% na +20% ze základního rytmu, kdy rychlost chůze zůstala nezměněná. Délka kroku u kontrolní skupiny zůstala nezměněná ve všech variantách testování, u osob s PD došlo s markantnímu prodloužení kroku v -10% rytmu ze základní frekvence. Hodnoty doby dvojí opory se u kontrolní skupiny v průběhu měření neměnily, u PD se doba dvojí opory značně snížila u -10% rytmu. Při srovnání dat pacientů s freezingem a bez něj se délka kroku snížila u pacientů s freezingem při použití +10% rytmu, zatímco pro pacienty bez freezingu se zvýšila. V ostatních parametrech nevykazovaly tyto dvě skupiny žádný významný rozdíl. Z toho vyplývá, že by se frekvence rytmických pomůcek měla přizpůsobit pacientům s freezingem a bez freezingu. Na základě těchto výsledků je autory článku doporučena nižší frekvence pro pacienty s freezingem a pro pacienty bez freezingu frekvence vyšší (Willems, Nieuwboer, Chavret, Desloovere & Dom, 2006). Efekt rytmické akustické stimulace na rychlost a rytmus chůze, délku kroku a symetrii zkoumali McIntosh, Brown, Rice a Thaut (1997) u 31 pacientů s Parkinsonovou chorobou, kontrolní skupina sestávala z 10-ti starších občanů. Pacienti chodili za těchto podmínek: 1) jejich maximální rychlostí bez externího rytmu, 2) s rytmickou akustickou stimulací v základním rytmu, 3) s rytmickou akustickou stimulací o 10% rychlejší než základní rytmus, 4) běžnou chůzí bez udání rytmu. -26 Rytmická akustická stimulace byla realizována pomocí rytmu vloženého do instrumentální muziky, sekvencerem přizpůsobená tempu jedince. Rychlejší stimulace přinesla výrazné zlepšení v rychlosti, rytmu chůze a v délce kroku. Další studie se zúčastnilo 21 pacientů, zkoumán byl vliv zvukového stimulačního zařízení na chůzi jedinců s PD. Toto zařízení bylo nastaveno na rytmus chůze o 25% rychlejší, než byla běžná chůze jedince. Měření proběhlo nejprve bezprostředně po seznámení pacienta s pomůckou, a poté po týdenním používání tohoto přístroje doma. Hodnotila se rychlost chůze, rytmus chůze, délka kroku a doba dvojí opory. Stimulační zařízení použité v této studii (tzv. zvukový pacer) je běžně používáno u sportovců, zejména u plavců aběžců, kterým udává tréninkové tempo. Podobně jako metronom, vydává tato pomůcka stálé zvukové údery, je lehce ovladatelná, přenosná a relativně levná. Pro stanovení základní frekvence chůze chodili účastníci preferovanou rychlostí bez použití zvukové stimulace. Poté chodili znovu při použití zvukové pomůcky, jejíž rytmus byl o 25% rychlejší než byla základní frekvence tak, aby dodrželi kroky s údery. Pacienti měli přístroje na jeden týden doma s instruktáží, jak je používat. Měli zapnout rytmus pokaždé, když chodili a měli chodit přibližně 30 minut denně. Frekvenci, která byla nastavena v laboratoři nesměli změnit. Po týdnu bylo měření zopakováno (opět chůze preferovanou rychlostí bez pomůcky a poté s pomůckou). Bezprostřední efekt paceru při prvním měření se prokázal na zvýšení rychlosti chůze a délky kroku v porovnání s měřením bez paceru. Po týdenním užívání paceru došlo přiměření bez pomůcky k markantnímu zvýšení rychlosti chůze a délky kroku a ke snížení doby trvání dvojí opory v porovnání s daty naměřenými při první návštěvě přiběžné chůzi. Rytmus chůze se nijak výrazně nezměnil. Došlo také ke značnému subjektivnímu zlepšení ve vnímání chůze. Pacienti vyplnili dotazníky, ve kterých udávali, že sami pociťují zrychlení jejich chůze, že zvolená rychlejší frekvence jim velmi vyhovovala a pomáhala překonat potíže s chůzí (Bryant, Rintala, Lai & Protas, 2009). Jiná skupina autorů zjišťovala využitelnost MP3 zařízení k reedukaci chůze u pacientů s Parkinsonovou chorobou. Zařízení se kterým byla studie prováděna není na trhu dostupné, ale lze využít běžně dostupné MP3 přehrávače. Většina z nich se dá lehce připevnit k oblečení a sluchátka poskytují dobrou zvukovou kvalitu, pevně drží v uších a jsou pohodlná. Cílem randomizované studie Ledgera a kolegů bylo zjistit efekt -27 Apple iPodu (IACD) na freezing a rychlost chůze. Druhotným cílem bylo zjistit vliv tohoto zařízení na kvalitu života těchto pacientů. V této studii byli pacienti rozděleni do dvou skupin a byly jim dány iPody s instruktáží, jak je používat. Prvních 8 dní byly obě dvě skupiny instruovány o používání iPodu s nahranou hudbou vždy, když odpočívají, ne když jsou v pohybu. Po 8 dnech skupina A pokračovala v další fázi, kdy místo hudby poslouchala zvuk metronomu, jehož tempo bylo individuálně stanovené podle pacientovy frekvence chůze. Toto zařízení pacienti poslouchali vždy, když vykonávali nějakou činnost a při chůzi se měli snažit udržet daný rytmus. Během této doby byla skupina B v „kontrolní“ fázi a 15 – 23 den se obě dvě skupiny vyměnily. Hodnocení proběhlo třikrát – 8., 15. a 23. den. Studie ukázala, že využití iPodu má okamžitý účinek na chůzi -se zlepšením její rychlosti, délky kroku a omezením freezingu (Ledger, Galvin, Lynch & Stokes, 2008). 2.4.8 Využití běžeckých pásů V poslední době se čím dál více začíná využívat běžeckých trenažérů. To zjišťovala i studie, která se zaměřila na vhodnost a bezpečnost použití běžeckého pásu. Tato studie trvala 3 měsíce a její úspěšnost byla hodnocena pomocí UPDRS (Jednotná stupnice na hodnocení Parkinsonovy nemoci) a kardiální kapacity. Vybraní pacienti museli splňovat následující kritéria (Brain Bank clinical criteria): bradykineze a minimálně jeden z následujících symptomů: svalová rigidita, klidový třes o 4 až 6 Hz a posturální instabilita, která není primárně způsobená vizuální, vestibulární, cerebelární nebo proprioreceptivní dysfunkcí. Dále museli mít tito pacienti alespoň 3 z následujících symptomů: jednostranný začátek onemocnění, přítomnost klidového třesu, progresivní průběh, přetrvávající asymetrii s větším postižením na prvotně zasažené straně, skvělá odpověď na levodopu a zároveň její účinnost minimálně 5 let včetně, délka klinického trvání PN delší deseti let včetně. Pokud pacient neměl ani jeden z 15 příznaků Brain Bank diagnostického kritéria, nebyl připuštěn do výzkumu. Ještě před začátkem testování byl proveden toleranční test pro zjištění vhodnosti vybraných pacientů pro testování a následně byl proveden zátěžový test na běžeckém pásu. Toto testování bylo zahájeno, jakmile si pacient vybral pro sebe vhodnou rychlost chůze a následně docházelo k zvyšování rychlosti. Pro zjištění úspěšnosti byly -28 prováděny před a po studii 4 testy: první test byla chůze 9,1 m libovolnou rychlostí, druhý test následoval po 5 minutách přestávky a bylo to opakování prvního testu, ale co největší rychlostí. Třetí test byl prováděn po 20ti minutách odpočinku a pacienti měli ujít co nejdelší vzdálenost po dobu 6ti minut. Poslední test sledoval běžné aktivity prostřednictvím použití monitoru, který 48 hodin zaznamenával množství kroků (na laterální kotník bylo pacientovi připevněno snímací zařízení). Vlastní cvičení probíhalo tak, že pacienti začínali s libovolnou rychlostí chůze po dobu 10 až 20 minut. Současně byla monitorována srdeční činnost a bylo kontrolováno, aby pacienti dosáhli maximálně 40-50% jejich maximální srdeční frekvence. Pokud bylo cvičení dobře tolerováno, tak každé 2 týdny byla zvýšena doba chůze o 5 minut a srdeční frekvence o 1%. Pro zajištění bezpečnosti nebylo dovoleno dosažení 70% maximální srdeční frekvence. Testování UPDRS bylo prováděno po 3 měsících od zahájení cvičení, stejně tak kardiovaskulární vyšetření a vyšetření chůze. Výsledky této studie ukazují, že cvičení chůze na běžeckém pásu zlepšuje rytmus chůze a stabilitu lépe než klasická chůze. Dále došlo k prodloužení kroku a celkově ke snížení impairementu a disability u pacientů s Parkinsonovou chorobou (Skidmore et al., 2008). Efektem tréninku chůze naběžeckém pásu v kombinaci s další tělesnou zátěží na kvalitu života lidí s PD se zabývali Filippin, Lobo da Costa a Mattioli (2010). Této studie se zúčastnilo devět osob s Parkinsonovou chorobou, dle Hoehnové a Yahra stupeň 2-3. Tito lidé netrpěli psychickým postižením a byli schopni se ambulantně a samostatně zúčastnit studie. Tréninkový program byl rozdělen do tří fází. První fáze zahrnovala trénink na běžeckém pásu, druhá standardní skupinové cvičení pod vedením fyzioterapeuta a třetí fáze byla opět vedena jako trénink na běžeckém pásu. Každá ztěchto fází trvala šest týdnů. Kvalita života a motorické funkce byly hodnoceny pomocí PDQ-39 (Parkinson´s disease questionnaire) a motorické části UPDRS. Došlo ke zlepšení v celkovém skóre dotazníku PDQ-39 a taktéž v podoblastech motoriky, ADL a kognitivních funkcí dotazníku UPDRS. Výsledky ukazují, že trénink chůze na běžeckém pásu v kombinaci s další tělesnou zátěží umožňuje zlepšení v motorických i nemotorických aspektech tohoto postižení. -29 2.4.9 Využití speciálních podnětů K usnadnění běžných denních aktivit osob s Parkinsonovou nemocí lze využít spoustu zajímavých pomůcek. Využívá se stimulů nejen zvukových a zrakových, ale například i vibračních. Využití speciální pomůcky zkoumala studie, která byla prováděna Nieuwboerovou a kolegy. Tato pomůcka byla specificky sestrojena pro tento výzkum a skládala se ze 3 modalit: zvukového, vizuálního a somatosenzorického podnětu. Somatosenzorický podnět byl zajištěn pomocí zařízení, které vysílalo vibrace na pacientovo zápěstí. Studie se zúčastnilo 153 pacientů s PN mezi 41 a 80 roky, kteří dosáhli stupně 2 až 4 podle stupnice Hoehn a Yahr. Před zahájením testování byly provedeny následující testy: primárním východiskem bylo hodnocení postury a chůze (PG skóre), dále to byly testy chůze (chůze na vzdálenost 10 metrů pacientovou preferovanou rychlostí, měření délky kroku a frekvence chůze), balanční testy a testy běžných denních aktivit. Tito pacienti byli rozděleni do dvou skupin. První se účastnila programu, který trval 6 týdnů. První 3 týdny doma prováděli cvičení pomocí speciální pomůcky a následovaly 3 týdny bez terapie. Pacienti v druhé skupině prováděli to samé cvičení, ale v obráceném pořadí. První týden pacienti trénovali pomocí modality, která jim více vyhovovala. Toto zařízení využívali v celé škále aktivit běžného života a frekvence vysílaných signálů byla vždy individuálně upravena pro konkrétního pacienta a uzpůsobena pohybu buď v interiéru nebo externích podmínkách. Po této první fázi následovalo 6 týdnů odpočinku. Vyhodnocování postury a chůze probíhalo vždy3., 6. a 12. měsíc od prvního testování. Dosažené výsledky po terapii byly následující: zlepšení chůze a postury o 4,2%, zmírnění freezingu o 5,5%, stejně tak došlo ke zlepšení rychlosti chůze o 5 cm/s, prodloužení délky kroku o 4 cm. Nebylo zjištěno žádné zlepšení frekvence chůze. Zlepšení balančních testů bylo o 3% (Nieuwboer et al., 2007). Možnosti využití další virtuální pomůcky zkoumala studie, v níž pacienti s Parkinsonovou chorobou využívali virtuální brýle jak doma, tak ve společnosti, k usnadnění pohybu. Této studie se účastnilo šest osob s akinezí a 3. nebo 4. stupněm Parkinsonovy nemoci podle stupnice Hoehn and Yahr. Tyto brýle využívali týden a déle. Pacienti, kteří trpí akinezí často experimentují i s jinými druhy léčby, než je léčba farmakologická. Pacienti trpící PD využívají celou škálu technik k překonání akineze, zahrnující postrčení, pochodování do rytmu, kolébání těla, překračování předmětů nebo -30 chůze na hudbu a jiné. Tyto strategie ale během času ztrácí na účinnosti. V této studii byly použity brýle, které vynalezl tým v laboratoři na univerzitě ve Washingtonu. Jde o vizuální pomůcku, která může být použita v mnoha prostředích, včetně společenského prostředí. Brýle obsahují na jedné straně diodu, která vysílá horizontální paprsky na oko pacienta. Tato studie trvala 7-10 dní a zahrnovala využití těchto brýlí v domácím prostředí i ve společnosti a následovaly 1 až 4 dny bez této pomůcky. Brýle byly naprogramovány tak, že když se pacient podíval na své nohy, tak uviděl horizontální vlny vysílané brýlemi na podlahu, vypadající jako příčky žebříku. Tyto brýle se daly nosit i na brýle klasické, dioptrické, bez nějakého vzájemného vlivu. Obr. 4. Virtuální brýle (Kaminsky, Dudgeon, Billingsley, Mitchell, & Weghorst, 2007) Ani u jednoho z účastníků nedošlo ke zhoršení chůze při používání těchto brýlí. U dvou pacientů došlo k jednoznačnému a okamžitému zmírnění freezingu a ztrátám rovnováhy, jakmile začali používat tuto pomůcku. V okamžiku, kdy pacienti přestali brýle používat, efekt se ztratil. Dá se říci, že pozitivní vliv tohoto zařízení na chůzi apředevším freezing byl u všech pacientů. To se ale nedá říci jednoznačně o ztrátách rovnováhy, kdy nasbíraná data byla velice variabilní. Všech 6 pacientů vykazovalo výrazné zlepšení kvality jejich chůze, zahrnující prodloužení délky kroku, snížení rigidity během chůze, zvýšení rozsahu exkurzí paží během chůze a vyšší zvedání chodidel od povrchu země.Během skončení testů všichni pacienti cítili přetrvávající zlepšení mobility. Nevýhodou této studie ale bylo její krátké trvání a tím pádem i nemožnost postihnout a kontrolovat medikamentózní léčbu a další faktory, jako jsou například další nemoci (Kaminsky, Dudgeon, Billingsley, Mitchell, & Weghorst, 2007). -31 K ovlivnění chůze můžeme využít také speciální ortézu, která vytváří rytmické vibrace, jež mají stimulovat proprioreceptory na jedné nebo druhé straně bederní části zad. Ortéza je spojená se spínačem, který je umístěný na pacientově patě.Při sepnutí spínače dojde k vytvoření vibrace na příslušné bederní části zad. Vibrace, které tato ortéza vysílá, jsou tímto synchronizované s chůzí pacienta. V této studii byli pacienti rozděleni do dvou skupin a byli požádáni, aby nosili tento přístroj. U jedné skupiny byl tento přístroj aktivní a u druhé vypnutý. Výsledkem bylo výrazné zvýšení rychlosti chůze při zapnutém přístroji, oproti druhé skupině (Ghoseiri, Forogh, Sanjari & Bavi, 2009). -32 3 CÍLE A VÝZKUMNÉ OTÁZKY Cílem této práce bylo: 1. Zjistit, jak se liší běžná chůze osob s Parkinsonovou chorobou v jednotlivých chůzových parametrech získaných pomocí systému Footscan od chůze kontrolní skupiny. 2. Porovnat, při které z rytmických modalit se tyto parametry nejvíce blíží kontrolní skupině. 3. Zjistit, jak se od sebe liší jednotlivé parametry chůze získané pomocí systému Footscan při chůzi na pomalé, středně rychlé a rychlé rytmické modality. 4. Zjistit, jakým způsobem se od sebe odlišují jednotlivé parametry chůze přirůzných akustických podnětech (poslechu hudby vůči poslechu úderů metronomu stejného rytmu). Výzkumné otázky: Budou se lišit sledované parametry chůze osob mezi skupinou osob s Parkinsonovou chorobou a kontrolní skupinou? Budou se lišit jednotlivé parametry získané při chůzi pomocí přístroje Footscan za použití různých akustických podnětů? -33 4 METODIKA Výzkumné měření probandů s Parkinsonovou chorobou probíhalo v prosinci 2010 na Katedře biomechaniky a technické kybernetiky. Kontrolní soubor tvoří studenti Univerzity třetího věku Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci. Jejich měření probíhalo v březnu 2011. Charakteristika souboru Soubor probandů tvořili lidé s Parkinsonovou nemocí, kteří jsou dlouhodobě pacienty Centra léčby bolesti a pohybových poruch (R.R.R. Centrum) v Olomouci. Porovnávali jsme 12 pacientů průměrného věku 70,75 ± 7,3 let, z toho 6 žen v průměrném věku67,7±8,1 leta6mužů v průměrném věku 73,8 ± 4,6 let. Podle stupnice Hoehn & Yahr se jeden pacient nacházel ve stádiu 1,5, jeden ve stádiu 2, čtyři ve stádiu 2,5, pět ve stádiu 3 a jeden ve stadiu 4 Parkinsonovy choroby. Kontrolní skupinu představuje 15 relativně zdravých probandů v průměrném věku 63,5 ± 3,7 let, z toho 13 žen v průměrném věku 63 ± 3,5 let a 2 muži v průměrném věku 66,5 ± 3,5 let. U této skupiny nebyl anamnesticky zjištěn žádný neurologický deficit, vývojová vada, operační zákroky na dolních končetinách ani artróza nosných kloubů vyššího stupně. Instruktáž pacienta a vlastní měření Vyšetření probíhalo na přístroji Footscan firmy RSscan International s dvoumetrovou snímací plošinou. Před ní i za ní byly položeny dřevěné desky, aby byla chůze snímána ve stabilní rychlosti, ne při zahájení chůze ani při zastavení. Všechny testované osoby byly seznámeny s průběhem měření. To probíhalo vždy v dopoledních hodinách. Pacienti byli instruováni k chůzi středem plošiny, aby před ní nezkracovali krok a na konci nezpomalovali, dívali se před sebe. Nejprve se probandi prošli po plošině zkušebně.Měření probíhalo naboso. Jako první pacienti chodili běžnou chůzí, vlastním tempem bez pomůcek po plošině.Měření zahrnovalo čtyři pokusy za sebou. Každý pokus začínal minimálně dva metry před plošinou a končil přibližně jeden metr za snímací plošinou. Pak -34 probandi obdrželi sluchátka a běžný mp3 přehrávač s nahranými rytmy. Rytmy sestávaly z šesti modalit – třech písní různého tempa a třech nahrávek úderů metronomu, jež rychlostně odpovídaly písním. Pomalá píseň a pomalý takt představovaly 75 úderů za minutu, středně rychlá píseň a středně rychlý takt 90 úderů za minutu a rychlá píseň a rychlý takt 120 úderů za minutu. Pacienti byli instruováni, aby chodili do rytmu tak přesně, jak jen to bude možné. Písně a nahrávky rytmů byly vybrány v náhodném pořadí u každého probanda. Opět na každý rytmus chodili pacienti nejprve zkušebně, poté následovalo měření – dva pokusy pro každou nahrávku. Celé měření trvalo přibližně 15 minut. Kontrolní skupina studentů Univerzity třetího věku byla též seznámena s průběhem měření a instruována k přirozené chůzi naboso středem plošiny, bez úpravy délky kroku, zrychlování či zpomalování tempa během pokusu a pohledem přímo dopředu. Měření zahrnovalo celkem pět pokusů u každého probanda, trvalo přibližně 5 minut. Zpracování získaných dat Měřící plošina byla propojena s počítačem, kam se ukládala naměřená data, která byla v programu Footscan dále vyhodnocena. Ploska nohy byla rozdělena na deset oblastí – laterální a mediální část paty, středonoží, jednotlivé metatarzy, palec a druhý až pátý prst. V každé oblasti byly vyhodnoceny požadované parametry. V naší práci se soustředíme na následující oblasti plosky nohy: mediální část paty, laterální část paty, první a pátý metatarz, palec. Předmětem sledování byly tyto parametry: 1) Kontakt – doba zatížení specifické oblasti vzhledem k celkové době trvání kontaktu chodidla během stojné fáze krokového cyklu (%). 2) Max P – maximum tlaku v dané oblasti (N/cm2). 3) Impulse – celkové zatížení jednotlivých oblastí, integrál ze závislosti tlaku na čase. 4) Time P – relativní doba maxima tlaku určité oblasti vzhledem k délce trvání zatížení dané oblasti (%). 5) Stance – doba trvání stojné fáze vzhledem k době trvání krokového cyklu (%). 6) Frekvence – počet kroků za jednotku času (1 minuta). 7) Double – doba trvání dvojí opory (%). -35 Statistické zpracování dat Naměřená data byla zpracována v programu Statistika. K porovnání pacientů s Parkinsonovou nemocí a kontrolní skupiny jsme využili analýzu rozptylu (ANOVA) a Mann-Whitneyův U test. Výsledky jsou statisticky významné pro p < 0,05, pro p < 0,01 a pro p < 0,001. Pro srovnání výsledků parkinsoniků pro jednotlivé rytmy mezi sebou a pro porovnání běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou s rytmickou chůzí, byl použit Wilcoxonův test. Výsledkem je opět hladina statistické významnosti (p). U všech sledovaných parametrů byly vypočítány základní statistické charakteristiky. -36 - 37 - 5 VÝSLEDKY 5.1 Frekvence chůze Frekvence chůze představuje počet kroků za jednotku času, v této práci je to počet kroků za 1 minutu. Tabulka 1. Frekvence chůze – základní statistické charakteristiky Frekvence Ch_K Ch_P PP PT SP ST RP RT Průměr 114,4 106,7 89,3 88,9 104,4 95,7 124,9 116,4 SD 13,7 10,7 13,3 12,7 5,6 8,2 10,5 7,8 Legenda: SD – směrodatná odchylka, Ch_K – běžná chůze kontrolní skupiny, Ch_P – běžná chůze skupiny osob s Parkinsonovou nemocí, PP – pomalá píseň (75 úderů za minutu), PT – pomalý takt – údery metronomu (75 úderů za minutu), SP – středně rychlá píseň (90 úderů za minutu), ST – středně rychlý takt – údery metronomu (90 úderů za minutu), RP – rychlá píseň (120 úderů za minutu), RT – rychlý takt - údery metronomu (120 úderů za minutu) Graf 1. Frekvence chůze – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých modalitách rytmů u osob s Parkinsonovou chorobou Legenda: viz Tabulka 1. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 291)=38,788, p=0,0000 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 Frekvence Tabulka 2. Srovnání frekvence chůze kontrolní skupiny s frekvencí chůze osob s Parkinsonovou nemocí Frekvence Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,001 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,001 ^ p > 0,05 Legenda: ˇ -snížení frekvence chůze oproti kontrolní skupině, ^ -zvýšení frekvence chůze oproti kontrolní skupině, ostatní – viz legenda Tabulka 1. Frekvence běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou byla statisticky významně nižší, než frekvence chůze osob v kontrolní skupině.Při pouštění pomalé písně, pomalého taktu, středně rychlé písně a středně rychlého taktu došlo ke statisticky významné změně ve smyslu snížení frekvence chůze oproti kontrolní skupině. Naopak, při poslechu rychlé písně došlo ke statisticky významnému zvýšení frekvence chůze v porovnání s chůzí kontrolní skupiny. Pouze u rychlého taktu nedošlo ke statisticky významné změně v porovnání s kontrolní skupinou. Tabulka 3. Srovnání běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou s chůzí při jednotlivých rytmech a srovnání frekvence chůze při jednotlivých rytmech mezi sebou Frekvence Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p < 0,001 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,001 ^ p < 0,01 ^ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,001 ^ p < 0,01 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT úroveň p p < 0,05 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ SP x ST SP x RP SP x RT RP x RT úroveň p p < 0,001 ˇ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ˇ Legenda: ˇ -snížení frekvence chůze v porovnání s první modalitou, ^ -zvýšení frekvence chůze v porovnání s první modalitou, ostatní -viz Tabulka 1. Při porovnání běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou a chůzí na jednotlivé rytmy, došlo při poslechu pomalé písně, pomalého taktu a středně rychlého taktu ke statisticky významnému snížení frekvence chůze. Naopak, při poslechu rychlé písně a rychlého taktu došlo ke statisticky významnému zvýšení frekvence chůze v porovnání -38 sběžnou chůzí parkinsoniků. Pouze při použití středně rychlé písně nedošlo ke statisticky významné změně. Statisticky významná změna nebyla prokázána ani při srovnání pomalého taktu s pomalou písní. Ve všech ostatních případech, tedy při středně rychlé písni i taktu a rychlé písni i taktu byla frekvence chůze statisticky významně vyšší oproti pomalé písni. Frekvence chůze parkinsoniků u středně rychlé písně, středně rychlého taktu, rychlé písně a rychlého taktu byla statisticky významně vyšší než chůze při pomalém taktu. Dále došlo ke statisticky významnému zvýšení frekvence chůze při poslechu rychlé písně i rychlého taktu v porovnání s frekvencí chůze u středně rychlého taktu. Při poslechu středně rychlého taktu došlo ke statisticky významnému snížení frekvence chůze oproti frekvenci chůze při středně rychlé písni. Při poslechu rychlých modalit rytmů byla frekvence chůze statisticky významně vyšší než byla frekvence chůze při středně rychlé písni. Při poslechu rychlého taktu byla frekvence chůze statisticky významně nižší, než při poslechu rychlé písně. -39 - 40 - 5.2 Doba trvání dvojí opory Fáze dvojí opory začíná dotykem paty jedné končetiny s podložkou, končí odvinutím prstů druhé končetiny od podložky. Uvádí se, že zaujímá přibližně 12% krokového cyklu (Barr & Backus, 2001). Tabulka 4. Doba trvání dvojí opory v % – základní statistické charakteristiky % Double Ch_K Ch_P PP PT SP ST RP RT Průměr 15,2 16,2 19,2 18,2 17,2 17,2 17,8 16,6 SD 2,4 2,9 3,8 4,2 2,8 3,4 4,7 3,4 Legenda: SD – směrodatná odchylka, Ch_K – běžná chůze kontrolní skupiny, Ch_P – běžná chůze skupiny osob s Parkinsonovou nemocí, PP – pomalá píseň (75 úderů za minutu), PT – pomalý takt – údery metronomu (75 úderů za minutu), SP – středně rychlá píseň (90 úderů za minutu), ST – středně rychlý takt – údery metronomu (90 úderů za minutu), RP – rychlá píseň (120 úderů za minutu), RT – rychlý takt - údery metronomu (120 úderů za minutu) Graf 2. Doba trvání dvojí opory v % – srovnání chůze osob kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých modalitách rytmů u osob s Parkinsonovou nemocí Legenda : viz Tabulka 4. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 291)=5,6408, p=,00000 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 %Double Tabulka 5. Srovnání doby dvojí opory při chůzi kontrolní skupiny, při běžné chůzi a chůzi na jednotlivé rytmy u skupiny osob s Parkinsonovou nemocí % Double Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,05 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,01 ^ p < 0,001 ^ p < 0,05 ^ Legenda: ^ -zvýšení doby trvání dvojí opory v porovnání s kontrolní skupinou, ostatní – viz Tabulka 4. Doba trvání dvojí opory byla u osob s Parkinsonovou chorobou statisticky významně vyšší než u kontrolní skupiny. Při všech rytmických modalitách (pomalá píseň, pomalý takt, středně rychlá píseň, středně rychlý takt, rychlá píseň, rychlý takt) vykazovala skupina nemocných lidí statisticky významně delší dobu trvání dvojí opory v porovnání s kontrolní skupinou. Tabulka 6. Srovnání doby dvojí opory běžné chůze osob s Parkinsonovou nemocí s chůzí při jednotlivých rytmech a srovnání doby dvojí opory při jednotlivých rytmech mezi sebou % Double Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p < 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ Legenda: ˇ -snížení doby trvání dvojí opory v porovnání s první modalitou, ^ -zvýšení doby trvání dvojí opory v porovnání s první modalitou, ostatní -viz Tabulka 4. Při srovnání jednotlivých rytmických modalit s běžnou chůzí osob s Parkinsonovou chorobou, došlo ve všech případech ke zvýšení doby trvání dvojí opory, statisticky významné však bylo pouze zvýšení doby trvání dvojí opory při použití pomalé písně. Při poslechu středně rychlé písně, středně rychlého taktu a rychlého taktu došlo ke statisticky významnému snížení doby trvání dvojí opory proti trvání dvojí opory -41 při poslechu pomalé písně. V ostatních případech nedošlo ke statisticky významným změnám. -42 - 43 - 5.3 Doba trvání stojné fáze Parametr Stance určuje dobu trvání stojné fáze v milisekundách (ms) vzhledem k době trvání krokového cyklu v ms (%). Tabulka 7. Doba trvání stojné fáze v % – základní statistické charakteristiky %Stance Ch_K Ch_P PP PT SP ST RP RT Průměr 65,2 66,3 69,2 68,2 67,2 67,2 67,8 66,6 SD 4,6 3,3 8,0 7,3 4,1 5,0 5,0 3,7 Legenda: SD – směrodatná odchylka, Ch_K – běžná chůze kontrolní skupiny, Ch_P – běžná chůze skupiny osob s Parkinsonovou nemocí, PP – pomalá píseň (75 úderů za minutu), PT – pomalý takt – údery metronomu (75 úderů za minutu), SP – středně rychlá píseň (90 úderů za minutu), ST – středně rychlý takt – údery metronomu (90 úderů za minutu), RP – rychlá píseň (120 úderů za minutu), RT – rychlý takt - údery metronomu (120 úderů za minutu) Graf 3. Doba trvání stojné fáze v % - srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách u osob s Parkinsonovou chorobou Legenda: viz Tabulka 7. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 590)=4,9850, p=,00002 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 %stance Tabulka 8. Srovnání doby trvání stojné fáze při chůzi kontrolní skupiny, běžné chůzi a chůzi na jednotlivé rytmy u skupiny osob s Parkinsonovou nemocí % Stance Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ Legenda: ^ -zvýšení doby trvání stojné fáze v porovnání s kontrolní skupinou, ostatní – viz Tabulka 7. Doba trvání stojné fáze byla u osob s Parkinsonovou chorobou statisticky významně vyšší než u kontrolní skupiny. Při všech rytmických modalitách (pomalá píseň, pomalý takt, středně rychlá píseň, středně rychlý takt, rychlá píseň, rychlý takt) vykazovala skupina nemocných lidí statisticky významně delší dobu trvání stojné fáze v porovnání s kontrolní skupinou. Tabulka 9. Srovnání doby trvání stojné fáze běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou s chůzí při jednotlivých rytmech a srovnání doby trvání stojné fáze při chůzi na jednotlivé rytmy mezi sebou % Stance Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ Legenda: ˇ -snížení doby trvání stojné fáze v porovnání s první modalitou, ^ -zvýšení doby trvání stojné fáze v porovnání s první modalitou, ostatní -viz Tabulka 7. Při srovnání jednotlivých rytmických modalit s běžnou chůzí osob s Parkinsonovou chorobou, došlo ve všech případech ke zvýšení doby trvání stojné fáze, žádná z těchto změn však nebyla statisticky významná. Při poslechu středně rychlé písně a rychlého taktu došlo ke statisticky významnému snížení doby trvání stojné fáze proti době trvání stojné fáze při poslechu pomalé písně. -44 V ostatních případech nedošlo ke statisticky významným změnám. Pozn. dle grafu stejná tendence jako u doby trvání dvojí opory. -45 5.4 Kontakt Kontakt je parametr, který představuje dobu zatížení specifické oblasti vzhledem k celkové době trvání kontaktu chodidla během stojné fáze krokového cyklu. Je vyjádřenýv %. Původní údaje byly v milisekundách. Tabulka 10. Kontakt v % pro jednotlivé oblasti plosky nohy – základní statistické charakteristiky oblast % Contact Ch_K Ch_P PP PT SP ST RP RT HL Průměr 55,3 60,1 62,6 62,0 61,7 59,1 53,9 56,7 SD 10,0 10,3 10,5 13,8 10,9 15,3 15,2 12,0 HM Průměr 56,1 60,7 63,6 62,8 62,5 59,5 53,6 58,5 SD 9,8 10,4 12,2 13,7 11,0 15,6 15,0 13,5 M1 Průměr 72,0 66,9 66,3 68,0 67,3 67,7 68,1 66,2 SD 11,6 14,5 16,5 16,4 16,1 16,9 17,9 18,9 M5 Průměr 72,5 71,5 69,2 70,6 68,1 69,3 66,5 72,8 SD 10,4 12,8 16,4 18,0 15,7 14,0 14,8 11,8 T1 Průměr 53,6 42,5 50,8 51,9 46,8 46,8 49,4 51,0 SD 18,4 18,1 20,8 22,5 20,2 20,0 20,6 19,4 Legenda: SD – směrodatná odchylka, Ch_K – běžná chůze kontrolní skupiny, Ch_P – běžná chůze skupiny osob s Parkinsonovou nemocí, PP – pomalá píseň (75 úderů za minutu), PT – pomalý takt – údery metronomu (75 úderů za minutu), SP – středně rychlá píseň (90 úderů za minutu), ST – středně rychlý takt – údery metronomu (90 úderů za minutu), RP – rychlá píseň (120 úderů za minutu), RT – rychlý takt -údery metronomu (120 úderů za minutu), HL – heel lateral – laterální oblast paty, HM – heel medial – mediální oblast paty, M1 – první metatarz, M5 – pátý metatarz, T1 – palec nohy -46 - 47 - Graf 4. Kontakt (%) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách pro laterální část paty u osob s Parkinsonovou chorobou Legenda: viz Tabulka 10. Graf 5. Kontakt (%) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách pro mediální část paty u osob s Parkinsonovou chorobou Legenda: viz Tabulka 10. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 501)=4,9386, p=,00002 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 % Contact Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 498)=4,6652, p=,00004 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 % Contact - 48 - Graf 6. Kontakt (%) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách pro první metatarz u osob s Parkinsonovou chorobou Legenda: viz Tabulka 10. Graf 7. Kontakt (%) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách pro pátý metatarz u osob s Parkinsonovou chorobou Legenda: viz Tabulka 10. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 504)=1,6075, p=,13080 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 % Contact Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 501)=1,5887, p=,13629 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 60 62 64 66 68 70 72 74 76 % Contact - 49 - Graf 8. Kontakt (%) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách pro palec u osob s Parkinsonovou chorobou Legenda: viz Tabulka 10. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 492)=2,6681, p=,01020 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 % Contact Tabulka 11. Srovnání % kontaktu při chůzi kontrolní skupiny, při běžné chůzi a při chůzi na jednotlivé rytmy u skupiny osob s Parkinsonovou nemocí v rámci různých oblastí plosky nohy HL % Contact Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ HM Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ M1 Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ M5 Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ^ T1 Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,001 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ Legenda: ˇ -snížení doby zatížení specifické oblasti vzhledem k celkové době trvání kontaktu chodidla během stojné fáze krokového cyklu oproti kontrolní skupině, ^ -zvýšení doby zatížení specifické oblasti vzhledem k celkové době trvání kontaktu chodidla během stojné fáze krokového cyklu oproti kontrolní skupině, ostatní -viz Tabulka 10. V oblasti laterální i mediální části paty přiběžné chůzi vykazovali probandi s Parkinsonovou chorobou statisticky významně delší dobu zatížení oproti kontrolní skupině. Doba zatížení se ještě zvýšila při poslechu pomalé písně, pomalého taktu a středně rychlé písně.Ačkoli se doba zatížení obou oblastí paty při použití středně pomalého taktu oproti běžné chůzi parkinsoniků snížila, v porovnání s kontrolní skupinou byla statisticky významně vyšší. U obou rychlých modalit rytmů nedošlo ke statisticky významné změně oproti kontrolní skupině. V oblasti prvního metatarzu přiběžné chůzi vykazovali probandi s Parkinsonovou chorobou statisticky významně kratší dobu zatížení oproti kontrolní skupině.Při všech ostatních rytmických modalitách byla v oblasti prvního metatarzu doba zatížení kratší než v kontrolní skupině, tyto změny však nebyli statisticky významné. -50 V oblasti pátého metatarzu při porovnání chůze kontrolní skupiny a běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou nedošlo ke statisticky významné změně délky zatížení. Stejně tomu bylo při poslechu pomalé písně, pomalého taktu, středně rychlé písně, středně rychlého taktu a rychlého taktu. Pouze při poslechu rychlé písně došlo ke statisticky významné změně ve smyslu snížení doby kontaktu pátého metatarzu oproti kontrolní skupině. V oblasti palce nohy byl pozorován statisticky významně kratší kontakt u osob s Parkinsonovou nemocí, než u osob v kontrolní skupině. Tytéž výsledky byly pozorovány při poslechu středně rychlé písně i středně rychlého taktu. Při ostatních rytmických modalitách – pomalé písně a taktu, rychlé písně a taktu nedošlo ke statisticky významné změně oproti kontrolní skupině. -51 Tabulka 12. Srovnání % kontaktu běžné chůze osob s Parkinsonovou nemocí s chůzí při jednotlivých rytmech a srovnání % kontaktu při jednotlivých rytmech mezi sebou v rámci různých oblastí plosky nohy oblast % Contact Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT HL úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,05 ˇ HM Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ SP x ST SP x RP SP x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,05 ˇ p < 0,05 ^ M1 Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ M5 Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ^ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ SP x ST SP x RP SP x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p < 0,05 ^ T1 Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p < 0,01 ^ p < 0,01 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p < 0,01 ^ p < 0,01 ^ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ Legenda: viz Tabulka 10. -52 V laterální i mediální části paty při porovnání běžné chůze osob s Parkinsonovou nemocí s rytmickými modalitami chůze došlo ke statisticky významnému snížení doby kontaktu pouze při použití rychlé písně, ostatní změny nebyly statisticky významné. Doba kontaktu paty byla při poslechu rychlé písně statisticky významně nižší v porovnání s dobou kontaktu při poslechu pomalé písně, pomalého taktu, středně rychlé písně a středně rychlého taktu. Stejné výsledky (snížení doby kontaktu) byly vyhodnoceny při porovnání rychlého taktu s pomalou písní i taktem a středně rychlou písní. V oblasti mediální paty došlo navíc ke statisticky významnému zvýšení doby kontaktu při poslechu rychlého taktu v porovnání s rychlou písní. Celkově v oblasti paty byly nejvyšší hodnoty doby kontaktu při použití pomalých modalit rytmů a nejnižší hodnoty doby kontaktu při použití rychlých modalit rytmů. V oblasti mediálního metatarzu nedošlo k žádným statisticky významným změnám. V oblasti pátého metatarzu při porovnání běžné chůze parkinsoniků s chůzí na jednotlivé rytmy, došlo při použití pomalých, středně rychlých modalit a rychlé písně ke snížení doby kontaktu, pouze při poslechu rychlé písně byla tato změna statisticky významná. Naopak při poslechu rychlého taktu došlo ke zvýšení doby kontaktu oproti běžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou, tato změna však nebyla statisticky významná. Celkově vykazovaly poslechy písní vždy nižší dobu kontaktu než poslechy taktů. Doba kontaktu pátého metatarzu u rychlé písně byla dokonce statisticky významně nižší v porovnání s rychlým taktem. V oblasti palce nohy došlo při poslechu všech modalit ke zvýšení doby kontaktu oproti běžné chůzi parkinsoniků. Pouze při použití středně rychlého taktu i písně nebyla tato změna statisticky významná. Při poslechu středně rychlého taktu byla doba kontaktu statisticky významně nižší než při poslechu pomalé písně. V ostatních případech nedošlo ke statisticky významným změnám. -53 5.5 Maximum tlaku Parametr Max P určuje maximum tlaku v dané oblasti, je vyjádřený v N/cm2. Tabulka 13. Maximum tlaku pro jednotlivé oblasti plosky nohy – základní statistické charakteristiky oblast Max P Ch_K Ch_P PP PT SP ST RP RT HL Průměr 7,6 8,2 7,6 8,0 8,5 7,8 6,9 8,5 SD 2,7 2,6 2,2 2,6 2,8 2,7 2,5 2,6 HM Průměr 8,5 8,7 7,9 8,3 9,3 8,1 7,7 9,5 SD 3,0 2,5 2,4 2,3 3,0 2,5 3,0 2,4 M1 Průměr 5,3 5,4 4,9 5,1 4,8 4,6 4,7 5,3 SD 2,7 2,9 3,2 2,8 2,8 2,5 2,7 3,5 M5 Průměr 3,9 4,0 4,2 4,3 4,5 4,3 4,1 4,1 SD 2,7 2,7 2,8 3,0 2,6 2,6 2,8 3,0 T1 Průměr 4,9 3,2 3,2 3,6 3,2 3,4 3,4 3,6 SD 2,9 1,8 1,7 2,2 1,9 2,1 2,0 1,8 Legenda: SD – směrodatná odchylka, Ch_K – běžná chůze kontrolní skupiny, Ch_P – běžná chůze skupiny osob s Parkinsonovou nemocí, PP – pomalá píseň (75 úderů za minutu), PT – pomalý takt – údery metronomu (75 úderů za minutu), SP – středně rychlá píseň (90 úderů za minutu), ST – středně rychlý takt – údery metronomu (90 úderů za minutu), RP – rychlá píseň (120 úderů za minutu), RT – rychlý takt -údery metronomu (120 úderů za minutu), HL – heel lateral – laterální oblast paty, HM – heel medial – mediální oblast paty, M1 – první metatarz, M5 – pátý metatarz, T1 – palec nohy -54 - 55 - Graf 9. Maximum tlaku (N/cm2) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách pro laterální část paty u osob s Parkinsonovou nemocí Legenda: viz Tabulka 13. Graf 10. Maximum tlaku (N/cm2) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách pro mediální část paty u osob s Parkinsonovou nemocí Legenda: viz Tabulka 13. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 504)=2,7770, p=,00768 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 MaxP Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 503)=2,2983, p=,02591 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 MaxP - 56 - Graf 11. Maximum tlaku (N/cm2) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách pro první metatarz u osob s Parkinsonovou nemocí Legenda: viz Tabulka 13. Graf 12. Maximum tlaku (N/cm2) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách pro pátý metatarz u osob s Parkinsonovou nemocí Legenda: viz Tabulka 13. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 504)=,39549, p=,90505 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 MaxP Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 503)=,72683, p=,64931 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 MaxP - 57 - Graf 13. Maximum tlaku (N/cm2) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách pro palec u osob s Parkinsonovou nemocí Legenda: viz Tabulka 13. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 492)=6,6998, p=,00000 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 MaxP Tabulka 14. Srovnání maxima tlaku při chůzi kontrolní skupiny, při běžné chůzi a při chůzi na jednotlivé rytmy u skupiny osob s Parkinsonovou nemocí v rámci různých oblastí plosky nohy HL Max P Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,05 ^ p > 0,05 p > 0,05 ^ p < 0,05 ^ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ^ HM Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ^ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,01 ^ M1 Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 M5 Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p < 0,05 ^ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ T1 Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,001 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,05 ˇ p < 0,001 ˇ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,01 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,05 ˇ Legenda: ^ -zvýšení maxima tlaku dané oblasti v porovnání s kontrolní skupinou, ˇ -snížení maxima tlaku dané oblasti v porovnání s kontrolní skupinou, ostatní – viz Tabulka 13. Při srovnání běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou bylo maximální zatížení laterální části paty statisticky významně vyšší oproti kontrolní skupině, zatížení mediální části paty se taktéž zvýšilo, změna však nebyla statisticky významná. V oblasti laterální i mediální paty došlo ke statisticky významnému zvýšení maxima tlaku při poslechu středně rychlé písně a rychlého taktu v porovnání s chůzí kontrolní skupiny. Chůze při ostatních rytmických modalitách nevykazovala žádné statisticky významné změny. Taktéž v oblasti prvního metatarzu nedošlo ke statisticky významným změnám maxima tlaku oproti kontrolní skupině. V oblasti pátého metatarzu bylo prokázáno statisticky významné zvýšení maxima tlaku při použití středně rychlé písně oproti maximu tlaku při chůzi kontrolní skupiny. -58 V oblasti palce přiběžné chůzi vykazovali probandi s Parkinsonovou nemocí statisticky významně nižší maximum tlaku oproti kontrolní skupině. Tentýž výsledek byl pozorován při poslechu středně rychlé písně.Při použití pomalé písně, pomalého taktu, středně rychlé písně, rychlé písně i rychlého taktu se sice maximum tlaku v oblasti palce zvýšilo, oproti kontrolní skupině však bylo stále statisticky významně nižší. -59 Tabulka 15. Srovnání maxima tlaku běžné chůze osob s Parkinsonovou nemocí s chůzí při jednotlivých rytmech a srovnání maxima tlaku při jednotlivých rytmech mezi sebou v rámci různých oblastí plosky nohy oblast Max P Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT HL úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ^ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ SP x ST SP x RP SP x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 p < 0,01 ^ HM Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ^ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p < 0,01 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p < 0,001 ^ p > 0,05 ^ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p < 0,01 ^ SP x ST SP x RP SP x RT RP x RT úroveň p p < 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ^ p < 0,01 ^ M1 Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ M5 Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ T1 Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 p > 0,05 ^ p > 0,05 p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ Legenda: viz Tabulka 13. -60 V laterální části paty při porovnání běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou s rytmickými modalitami došlo ke statisticky významnému snížení maxima tlaku pouze při poslechu rychlé písně, ostatní změny nebyly statisticky významné. U rychlé písně došlo také ke statisticky významnému snížení maxima tlaku v porovnání s maximem tlaku při středně rychlé písni. Při poslechu rychlého taktu bylo maximum tlaku v oblasti laterální paty statisticky významně vyšší než u rychlé písně. V mediální části paty došlo při srovnání běžné chůze parkinsoniků s ostatními modalitami ke statisticky významnému zvýšení maxima tlaku při použití rychlého taktu. V ostatních případech nebyly změny statisticky významné. Nejvyšší maximum tlaku v této oblasti bylo při poslechu rychlého taktu, bylo statisticky významně vyšší v porovnání nejen s běžnou chůzí, ale i s chůzí při pomalé písni a taktu, středně rychlém taktu a rychlé písni. Maximum tlaku při středně rychlé písni bylo v porovnání s maximem tlaku při pomalé písni, středně rychlém taktu i rychlé písni statisticky významně vyšší. V oblasti prvního, pátého metatarzu a palce nohy nedošlo při porovnání maxima tlaku přiběžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou s rytmickými modalitami chůze k žádným statisticky významným změnám, stejně tak při porovnání jednotlivých modalit rytmů mezi sebou. -61 5.6 Impuls Tento parametr (Impulse) představuje celkové zatížení jednotlivých oblastí plosky nohy. Matematicky se jedná o integrál ze závislosti tlaku na čase, jednotkou je N.s/cm2 (Newton krát sekunda na centimetr čtvereční). Tabulka 16. Impuls pro jednotlivé oblasti plosky nohy – základní statistické charakteristiky oblast Impulse Ch_K Ch_P PP PT SP ST RP RT HL Průměr 1,8 2,3 2,7 2,8 2,5 2,4 1,5 2,1 SD 1,0 0,9 1,1 1,4 0,8 1,4 0,8 1,1 HM Průměr 2,1 2,5 3,0 2,9 2,8 2,6 1,7 2,3 SD 1,1 1,1 1,4 1,2 1,2 1,5 0,9 1,0 M1 Průměr 1,3 1,4 1,6 1,8 1,3 1,4 1,2 1,4 SD 0,7 1,0 1,3 1,1 1,1 1,1 1,0 1,2 M5 Průměr 1,2 1,2 1,5 1,7 1,2 1,5 1,0 1,1 SD 1,2 0,9 1,1 1,4 0,8 1,1 0,9 1,0 T1 Průměr 0,9 0,6 0,9 1,0 0,6 0,8 0,6 0,6 SD 0,6 0,4 0,7 0,9 0,5 0,8 0,5 0,5 Legenda: SD – směrodatná odchylka, Ch_K – běžná chůze kontrolní skupiny, Ch_P – běžná chůze skupiny osob s Parkinsonovou nemocí, PP – pomalá píseň (75 úderů za minutu), PT – pomalý takt – údery metronomu (75 úderů za minutu), SP – středně rychlá píseň (90 úderů za minutu), ST – středně rychlý takt – údery metronomu (90 úderů za minutu), RP – rychlá píseň (120 úderů za minutu), RT – rychlý takt -údery metronomu (120 úderů za minutu), HL – heel lateral – laterální oblast paty, HM – heel medial – mediální oblast paty, M1 – první metatarz, M5 – pátý metatarz, T1 – palec nohy -62 - 63 - Graf 14. Impuls – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách u osob s Parkinsonovou chorobou pro laterální oblast paty Legenda: viz Tabulka 16. Graf 15. Impuls – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách u osob s Parkinsonovou chorobou pro mediální oblast paty Legenda: viz Tabulka 16. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 503)=8,1573, p=,00000 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 Impulse Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 502)=10,404, p=,00000 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 Impulse - 64 - Graf 16. Impuls – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách u osob s Parkinsonovou chorobou pro první metatarz Legenda: viz Tabulka 16. Graf 17. Impuls – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách u osob s Parkinsonovou chorobou pro pátý metatarz Legenda: viz Tabulka 16. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 504)=2,0917, p=,04291 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 Impulse Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 503)=1,5386, p=,15180 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 Impulse - 65 - Graf 18. Impuls – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách u osob s Parkinsonovou chorobou pro palec Legenda: viz Tabulka 16. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 502)=4,6761, p=,00004 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 Impulse Tabulka 17. Srovnání impulsů při chůzi kontrolní skupiny, přiběžné chůzi apři chůzi na jednotlivé rytmy u skupiny osob s Parkinsonovou nemocí v rámci různých oblastí plosky nohy HL Impulse Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ HM Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ M1 Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p < 0,05 ^ p > 0,05 Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p > 0,05 ^ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ^ M5 Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ T1 Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,001 ˇ p > 0,05 p > 0,05 ^ p < 0,01 ˇ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,05 ˇ Legenda: ^ -větší impuls dané oblasti v porovnání s kontrolní skupinou, ˇ -menší impuls dané oblasti v porovnání s kontrolní skupinou, ostatní – viz Tabulka 16. V oblasti laterální i mediální části paty přiběžné chůzi vykazovali osoby s Parkinsonovou chorobou statisticky významně větší impuls v porovnání s chůzí kontrolní skupiny. Při poslechu pomalé písně i pomalého taktu se impuls ještě zvýšil. Statisticky významně větší impuls byl prokázán také při použití středně rychlé písně a středně rychlého taktu oproti kontrolní skupině pro obě oblasti paty. Pouze u obou rychlých modalit rytmů nedošlo ke statisticky významné změně oproti kontrolní skupině, u rychlé písně byl impuls dokonce menší než u kontrolní skupiny. V oblasti prvního metatarzu nedošlo ke statisticky významné změně impulsu přiběžné chůzi parkinsoniků, dále při použití pomalé písně, středně rychlé písně i taktu a rychlého taktu oproti chůzi kontrolní skupiny. Při poslechu pomalého taktu došlo ke statisticky významnému zvětšení impulsu oproti impulsu u prvního metatarzu -66 kontrolní skupiny. Naopak při poslechu rychlé písně byl impuls statisticky významně menší v porovnání s kontrolní skupinou. V oblasti pátého metatarzu při porovnání chůze kontrolní skupiny a běžné chůze osob s Parkinsonovou nemocí nedošlo ke statisticky významné změně impulsu. Stejně tomu bylo při poslechu pomalého taktu, středně rychlých a rychlých modalit taktů, kdy hodnota impulsu v oblasti pátého metatarzu při poslechu středně rychlé písně byla totožná hodnotě impulsu pátého metatarzu u chůze kontrolní skupiny. Pouze při poslechu pomalé písně byl v této oblasti statisticky významně větší impuls v porovnání s kontrolní skupinou. V oblasti palce nohy byl pozorován statisticky významně menší impuls u osob s Parkinsonovou nemocí, než u osob v kontrolní skupině. Tytéž výsledky byly pozorovány při poslechu středně rychlé písně, rychlé písně a rychlého taktu. Při ostatních modalitách – středně rychlého taktu, pomalé písně a pomalého taktu nedošlo ke statisticky významné změně oproti kontrolní skupině, průměrná hodnota impulsu palce u pomalé písně byla totožná jako průměrná hodnota impulsu palce při chůzi kontrolní skupiny. -67 Tabulka 18. Srovnání impulsů běžné chůze osob s Parkinsonovou nemocí s chůzí při jednotlivých rytmech a srovnání impulsů při jednotlivých rytmech mezi sebou v rámci různých oblastí plosky nohy oblast Impulse Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT HL úroveň p p < 0,01 ^ p < 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p < 0,001 ˇ p > 0,05 ˇ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,001 ˇ p > 0,05 ˇ SP x ST SP x RP SP x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,01 ^ HM Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ^ p < 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p < 0,001 ˇ p > 0,05 ˇ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,001 ˇ p > 0,05 ˇ SP x ST SP x RP SP x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,001 ˇ p < 0,05 ˇ p < 0,001 ^ M1 Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 p > 0,05 ˇ p > 0,05 PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 p > 0,05 ^ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ M5 Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p < 0,05 ^ p < 0,05 ^ p > 0,05 p < 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 p < 0,001 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ^ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ T1 Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p < 0,01 ^ p < 0,01 ^ p > 0,05 p > 0,05 ^ p > 0,05 p > 0,05 PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 p > 0,05 Legenda: viz Tabulka 16. -68 V laterální části paty byl prokázán statisticky významně větší impuls při chůzi na pomalou píseň i pomalý takt oproti běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou. Naopak při chůzi na rychlou píseň byl impuls statisticky významně menší než přiběžné chůzi. V mediální části paty došlo v porovnání s běžnou chůzí parkinsoniků ke statisticky významnému zvětšení impulsu při poslechu pomalého taktu. Při poslechu rychlé písně byl impuls naopak statisticky významně menší oproti běžné chůzi. V obou oblastech paty dále shodně došlo ke statisticky významnému zmenšení impulsu u rychlé písně v porovnání s pomalými i středně rychlými modalitami chůze. Impuls při rychlé písni byl dokonce statisticky významně menší než impuls při rychlém taktu. Impuls při rychlém taktu byl statisticky významně menší oproti pomalé písni i taktu a středně rychlé písni. V oblasti prvního metatarzu nedošlo při porovnání běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou s rytmickými modalitami chůze k žádným statisticky významným změnám. Při srovnání chůze na jednotlivé rytmy mezi sebou došlo ke statisticky významnému zmenšení impulsu u rychlé písně v porovnání s pomalou písní i taktem. Také impuls při středně rychlé písni byl statisticky významně menší, než impuls u pomalého taktu. Ostatní změny nebyly statisticky významné. V oblasti pátého metatarzu při porovnání běžné chůze parkinsoniků s chůzí na jednotlivé rytmy, došlo při použití pomalých modalit rytmů a středně rychlého taktu ke statisticky významnému zvětšení impulsu. Při poslechu rychlé písně i rychlého taktu byl v této oblasti impuls statisticky významně menší, než při poslechu pomalé písně, pomalého taktu a středně rychlého taktu. Také u středně rychlé písně došlo ke statisticky významnému zmenšení impulsu oproti pomalému taktu. V ostatních případech nedošlo ke statisticky významným změnám. V oblasti palce nohy byl prokázán statisticky významně větší impuls při chůzi na pomalou píseň i pomalý takt oproti běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou. Oproti těmto vysokým impulsůmpři chůzi na pomalé modality rytmů byly statisticky významně menší impulsy při chůzi na středně rychlou píseň, rychlou píseň i rychlý takt. Ostatní změny nebyly statisticky významné. -69 5.7 Time P Parametr Time P představuje relativní dobu maxima tlaku dané oblasti vzhledem k délce trvání zatížení této oblasti. Je vyjádřenýv %. Tabulka 19. Time P v % pro jednotlivé oblasti plosky nohy – základní statistické charakteristiky oblast % Time P Ch_K Ch_P PP PT SP ST RP RT HL Průměr 25,0 35,0 38,3 35,2 34,1 34,1 37,7 32,8 SD 12,7 13,5 10,6 14,0 8,2 14,2 12,8 13,8 HM Průměr 29,7 36,6 39,5 37,0 35,4 38,3 39,3 35,8 SD 13,0 12,2 10,9 13,2 8,8 13,4 12,6 11,4 M1 Průměr 74,7 81,1 77,6 76,7 80,1 81,3 78,3 80,2 SD 10,4 5,9 13,9 15,1 11,0 6,6 11,8 8,7 M5 Průměr 64,5 74,9 71,9 69,6 74,0 68,7 68,4 68,6 SD 16,2 13,9 18,3 20,2 13,3 19,1 16,6 17,6 T1 Průměr 85,7 87,6 84,1 85,0 87,8 87,2 85,5 87,4 SD 5,8 6,2 14,2 10,8 5,4 5,4 5,0 3,4 Legenda: SD – směrodatná odchylka, Ch_K – běžná chůze kontrolní skupiny, Ch_P – běžná chůze skupiny osob s Parkinsonovou nemocí, PP – pomalá píseň (75 úderů za minutu), PT – pomalý takt – údery metronomu (75 úderů za minutu), SP – středně rychlá píseň (90 úderů za minutu), ST – středně rychlý takt – údery metronomu (90 úderů za minutu), RP – rychlá píseň (120 úderů za minutu), RT – rychlý takt -údery metronomu (120 úderů za minutu), HL – heel lateral – laterální oblast paty, HM – heel medial – mediální oblast paty, M1 – první metatarz, M5 – pátý metatarz, T1 – palec nohy -70 - 71 - Graf 19. Time P (%) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách u osob s Parkinsonovou chorobou pro laterální oblast paty Legenda: viz Tabulka 19. Graf 20. Time P (%) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách u osob s Parkinsonovou chorobou pro mediální oblast paty Legenda: viz Tabulka 19. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 498)=6,3912, p=,00000 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 %TimeP Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 492)=10,305, p=,00000 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 %TimeP - 72 - Graf 21. Time P (%) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách u osob s Parkinsonovou chorobou pro první metatarz Legenda: viz Tabulka 19. Graf 22. Time P (%) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách u osob s Parkinsonovou chorobou pro pátý metatarz Legenda: viz Tabulka 19. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 502)=3,6435, p=,00076 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 %TimeP Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 503)=4,2495, p=,00014 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 70 72 74 76 78 80 82 84 86 %TimeP - 73 - Graf 23. Time P (%) – srovnání chůze kontrolní skupiny, běžné chůze a chůze při jednotlivých rytmických modalitách u osob s Parkinsonovou chorobou pro palec Legenda: viz Tabulka 19. Rytmus; Průměry MNČ Současný efekt: F(7, 492)=1,9042, p=,06695 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti Ch_K Ch_P PP PT RP RT SP ST Rytmus 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 %TimeP Tabulka 20. Time P – srovnání při chůzi kontrolní skupiny, při běžné chůzi a při chůzi na jednotlivé rytmy u skupiny osob s Parkinsonovou nemocí v rámci různých oblastí plosky nohy HL % Time P Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ HM Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,01 ^ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,01 ^ M1 Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,01 ^ p < 0,001 ^ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ p < 0,001 ^ M5 Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,001 ^ p < 0,01 ^ p < 0,05 ^ p < 0,001 ^ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p < 0,05 ^ p > 0,05 ^ p < 0,05 ^ T1 Ch_K x Ch_P Ch_K x PP Ch_K x PT Ch_K x SP úroveň p p < 0,001 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,01 ^ Ch_K x ST Ch_K x RP Ch_K x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ^ Legenda: ^ -zvýšení relativní doby maxima tlaku dané oblasti vzhledem k délce trvání zatížení této oblasti oproti kontrolní skupině, ˇ -snížení relativní doby maxima tlaku dané oblasti vzhledem k délce trvání zatížení této oblasti oproti kontrolní skupině, ostatní – viz Tabulka 19. V oblastech laterální paty, mediální paty a prvního metatarzu došlo přiběžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou ke statisticky významnému zvýšení relativní doby maxima tlaku vzhledem k délce trvání zatížení těchto oblastí oproti kontrolní skupině. Stejný výsledek byl pozorován i při všech ostatních rytmických modalitách – pomalé písni a taktu, středně rychlé písni a taktu, rychlé písni a taktu. V oblasti pátého metatarzu došlo podobně jako vpředchozích případech přiběžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou ke statisticky významnému zvýšení relativní doby maxima tlaku vzhledem k délce trvání zatížení dané oblasti oproti kontrolní skupině. Stejný výsledek byl pozorován při pomalých, středně rychlých rytmických modalitách a rychlém taktu. Pouze při poslechu rychlé písně nedošlo v oblasti pátého metatarzu ke statisticky významné změně oproti kontrolní skupině. -74 V oblasti palce nohy došlo u skupiny osob s Parkinsonovou chorobou ke statisticky významnému zvýšení relativní doby maxima tlaku dané oblasti vzhledem k délce trvání zatížení této oblasti oproti kontrolní skupině. Stejně tomu bylo ipři použití středně rychlé písně a rychlého taktu. Při ostatních rytmických modalitách – pomalé písně, pomalého taktu, středně rychlého taktu a rychlé písně nedošlo ke statisticky významné změně v porovnání s kontrolní skupinou. -75 Tabulka 21. Srovnání % Time P běžné chůze osob s Parkinsonovou nemocí s chůzí při jednotlivých rytmech a srovnání % Time P při jednotlivých rytmech mezi sebou v rámci různých oblastí plosky nohy oblast % Time P Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT HL úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 p < 0,05 ^ p > 0,05 ˇ HM Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p < 0,05 ^ p > 0,05 ˇ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ M1 Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ M5 Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ T1 Ch x PP Ch x PT Ch x SP Ch x ST Ch x RP Ch x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p < 0,05 ˇ p > 0,05 ˇ PP x PT PP x SP PP x ST PP x RP PP x RT PT x SP úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ PT x ST PT x RP PT x RT ST x RP ST x RT RP x RT úroveň p p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ p > 0,05 ˇ p > 0,05 ^ p > 0,05 ^ SP x ST SP x RP SP x RT úroveň p p > 0,05 ˇ p < 0,01 ˇ p > 0,05 ˇ Legenda: viz Tabulka 19. -76 V oblasti laterální paty došlo ke statisticky významnému snížení relativní doby maxima tlaku vzhledem k délce trvání zatížení této oblasti při poslechu středně rychlé písně a rychlého taktu v porovnání s poslechem pomalé písně. Dále při poslechu rychlé písně byla relativní doba maxima tlaku vzhledem k délce trvání zatížení laterální paty statisticky významně vyšší než při použití středně rychlé písně. Ostatní změny nebyly statisticky významné. V oblasti mediální paty došlo k jediné statisticky významné změně při srovnání běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou s rytmickými modalitami chůze, a to ke zvýšení relativní doby maxima tlaku vzhledem k délce trvání zatížení této oblasti při poslechu rychlé písně. V oblasti prvního metatarzu nedošlo k žádné statisticky významné změně. V oblasti pátého metatarzu došlo při porovnání relativní doby maxima tlaku vzhledem k délce trvání zatížení této oblasti u běžné chůze parkinsoniků ke statisticky významnému snížení při použití středně rychlého taktu a rychlých modalit rytmů. Doba maxima tlaku vzhledem k délce trvání zatížení pátého metatarzu byla při rychlé písni statisticky významně nižší než při poslechu středně rychlé písně. V oblasti palce nohy byla doba maxima tlaku vzhledem k délce trvání zatížení této oblasti statisticky významně nižší při rychlé písni v porovnání se středně rychlou písní isběžnou chůzí osob s Parkinsonovou nemocí. V ostatních případech nebyly změny statisticky významné. -77 6 DISKUZE Autořirůzných studií se ve svých pracích shodují na tvrzení, že frekvence chůze je u osob s Parkinsonovou chorobou (PD) nižší v porovnání se zdravými probandy stejného věku (Kimmeskamp & Hennig, 2001; Willems, Nieuwboer, Chavret, Desloovere & Dom, 2006). Dle Nieuwboerové a kol. (1999) je doba stojné fáze a dvojí opory statisticky významně delší v porovnání s kontrolní skupinou, zatímco švihová fáze je u jedinců s Parkinsonovou chorobou zkrácená. Rytmická akustická stimulace je nejběžnějším prostředkem k ovlivnění těchto parametrů. Bryant, Rintala, Lai a Protas (2009) měli ve svém výzkumu zvukové stimulační zařízení nastaveno na rytmus chůze o 25% rychlejší, než byla běžná chůze jedince. Po týdenním užívání tohoto paceru došlo ke snížení doby trvání dvojí opory v porovnání s daty naměřenými při první návštěvě přiběžné chůzi. Frekvence chůze se však nijak výrazně nezměnila. Jiní autoři popisují zvýšení frekvence běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou, a to po třítýdenním používání rytmické stimulace, konkrétně úderech metronomu vložených do hudby přiběžné chůzi a rychlé chůzi. (Thaut et al., 1996). Willems a kol. (2006) pracovali ve své studii s běžnou rychlostí chůze osob s Parkinsonovou chorobou, dále s chůzí rychlejší a pomalejší. Akustickými podněty byly pouze údery metronomu. S takovouto rytmickou stimulací (ve všech případech) u pacientů s PD frekvence chůze zůstala nižší a doba dvojí opory byla delší než u kontrolní skupiny. Pouze při použití pomalejšího rytmu, než byla frekvence běžné chůze, se doba dvojí opory značně snížila. Při porovnání běžné chůze a chůze o základní frekvenci s rytmickou stimulací, došlo k výraznému zvýšení frekvence chůze. Frekvence chůze se také zvýšila s každým navýšením pomocného rytmu. V naší studii byla frekvence běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou statisticky významně nižší, než byla frekvence chůze osob v kontrolní skupině, což potvrzuje výsledky výše zmíněných studií. Při použití pomalých modalit rytmů se frekvence chůze ještě snížila. I při poslechu středních modalit rytmů byla frekvence chůze parkinsoniků nižší jak oproti jejich běžné chůzi, tak oproti chůzi kontrolní skupiny. Pouze při použití rychlého taktu byla frekvence chůze osob s Parkinsonovou -78 chorobou velmi blízká chůzi osob v kontrolní skupině.Při poslechu rychlé písně se frekvence chůze statisticky významně zvýšila v porovnání s kontrolní skupinou. Zdá se, že pro zvýšení frekvence chůze je vhodnější poslech písní. Při poslechu písní chodili parkinsonici vždy s vyšší frekvencí, než při poslechu úderů metronomu stejného tempa. Může to být způsobeno individuálním vnímáním rytmu písně, který nutí pacienty jít rychleji, než když mají snahu držet krok se striktními údery metronomu. Naskýtá se příležitost vyzkoumat, zda by k podobným odlišnostem ve výsledcích došlo vpřípadě, že by byly údery metronomu do hudby přímo vložené. Doba trvání dvojí opory byla přiběžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou statisticky významně delší, než při chůzi osob v kontrolní skupině.Při použití všech rytmických modalit chůze se doba trvání dvojí opory ještě zvýšila. U doby trvání stojné fáze byla stejná tendence, jako u doby trvání dvojí opory. Doba trvání stojné fáze byla u osob s Parkinsonovou chorobou statisticky významně delší v porovnání s chůzí kontrolní skupiny. Při poslechu všech rytmických modalit chůze se stojná fáze u parkinsoniků ještě prodloužila. Přiběžné chůzi dochází nejprve ke kontaktu paty s podložkou, dále postupuje zatěžování plosky nohy přes laterální část směrem k mediální části plosky a končí v oblasti hlavičky prvního metatarzu a palce. V naší práci je ploska nohy reprezentována 5-ti oblastmi, a to laterální částí paty, mediální částí paty, pátým metatarzem, prvním metatarzem a palcem. Studie Nieuwboerové a kol. (1999) zkoumala rozdíly rozložení tlaku plosky nohy přiběžné chůzi mezi osobami s Parkinsonovou chorobou a zdravými probandy stejného věku. Průměrný vrchol síly v oblasti paty, předonoží i prstů byl u pacientů s Parkinsonovou chorobou statisticky významně nižší oproti kontrolní skupině, zatímco v oblasti středonoží přiběžné chůzi pacienti vykazovali zatížení statisticky významně vyšší. Jiná studie uvedla, že osoby s Parkinsonovou chorobou vykazují signifikantní změny v zatěžování nohou -mají snížený dopad ve fázi heel strike a tendenci k většímu relativnímu zatížení předonoží. V oblasti paty (laterální i mediální části) tedy vykazovali pacienti s Parkinsonovou chorobou přiběžné chůzi sklon k nižšímu maximálnímu zatížení oproti kontrolní skupině, v oblasti prvního metatarzu větší zatížení (Kimmeskamp & Hennig, 2001). V naší práci jsme dospěli k jiným výsledkům. Ve fázi heel strike bylo v oblasti paty maximum tlaku oproti kontrolní skupině vyšší nejen přiběžné chůzi osob -79 s Parkinsonovou chorobou, ale také při chůzi na rychlý takt a středně rychlou píseň. Při poslechu ostatních rytmických modalit se zatížení paty snížilo, stále však bylo větší oproti kontrolní skupině. Naopak, ke snížení maxima tlaku v porovnání s kontrolní skupinou došlo při poslechu rychlé písně, změna však nebyla statisticky významná. Z výsledků je patrno, že při rychlé písni je pata nejméně zatěžována, kdežto při rychlém taktu je zatěžována nejvíce. Může to být způsobeno vědomou snahou trefit se krokem do zvoleného taktu – kdy dojde k „dupnutí“, což by mohlo mít za následek zvýšení maxima tlaku v oblasti paty. Připřenosu zatížení na laterální část plosky nohy, v oblasti pátého metatarzu bylo zatížení větší oproti kontrolní skupině jak přiběžné chůzi parkinsoniků, tak při všech rytmických modalitách chůze. Při žádném z rytmů se průměrná hodnota maxima tlaku nepřiblížila kontrolní skupině. První metatarz zatěžovali parkinsonici přiběžné chůzi téměř stejně jako lidé v kontrolní skupině.Při chůzi na jednotlivé modality nedošlo k žádným významným změnám. V oblasti palce v odrazové fázi krokového cyklu bylo maximum tlaku přiběžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou statisticky významně nižší než u kontrolní skupiny, což se shoduje s výsledky výše zmíněné studie Nieuwboerové a kol. (1999). Stejně tomu bylo i při všech rytmických modalitách,. Žádná z hodnot se nepřiblížila průměrné hodnotě maxima zatížení palce kontrolní skupiny. Dá se tedy říci, že použitím rytmické akustické stimulace ovlivníme spíše oblast paty a zatížení je přeneseno více na laterální část plosky nohy. Jiné ovlivnění předonoží nebylo prokázáno. Co se týče doby zatížení jednotlivých oblastí plosky nohy, uvádějí Kimmeskamp a Hennig (2001), že relativní zatížení v oblasti paty je u osob s Parkinsonovou chorobou kratší, což koreluje s nižšími maximy tlaku (Max P) v této oblasti oproti kontrolní skupině zdravých jedinců. Zdá se, že pacienti vykazují posun zatížení mediálně do oblasti středonoží a předonoží -v oblasti středonoží byla zjištěna delší doba zatížení, v oblasti prvního metatarzu i palce bylo zatížení delší, avšak ne významně. Výsledky naší práce jsou v oblasti paty opět odlišné. Ve fázi heel strike byla v oblasti paty doba zatížení u běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou statisticky významně delší oproti kontrolní skupině, což zde koreluje s vyššími maximy tlaku. Při poslechu pomalých modalit a středně rychlé písně se doba zatížení paty ještě zvýšila. Snížila se při použití středně rychlého taktu a rychlých modalit rytmů v porovnání -80 sběžnou chůzí parkinsoniků.Při poslechu rychlé písně byla doba zatížení paty dokonce kratší oproti kontrolní skupině. V oblasti předonoží ve fázi midstance byla v oblasti pátého metatarzu doba zatížení kratší u běžné chůze osob s Parkinsonovou chorobou v porovnání s kontrolní skupinou. Doba kontaktu se ještě snížila při poslechu pomalých a středně rychlých rytmických modalitách a nejkratší byla při rychlé písni. Naopak nejdelší doba zatížení byla prokázána při použití rychlého taktu – tato hodnota byla nejblíže hodnotě kontrolní skupiny. Připřenosu zatížení do oblasti prvního metatarzu byla u běžné chůze osob s Parkinsonovou nemocí doba zatížení statisticky významně kratší v porovnání s kontrolní skupinou, což se opět neshoduje s výsledky studie Kimmeskampa a Henniga (2001). Při použití všech rytmických modalit chůze byla doba kontaktu prvního metatarzu stále kratší oproti kontrolní skupině, tyto změny však již nebyly statisticky významné. Při odrazu v oblasti palce byla u běžné chůze parkinsoniků statisticky významně kratší doba zatížení v porovnání s kontrolní skupinou. Při použití všech rytmických modalit chůze se doba zatížení palce prodloužila. Při žádném z rytmů však nebyla doba zatížení palce delší než u kontrolní skupiny. Pro praktickou aplikaci můžeme s výhodou využít rychlých modalit pro ovlivnění doby kontaktu paty a laterálního předonoží s podložkou, oblast mediálního předonoží a palce příznivě ovlivní jakákoli z námi užitých rytmických modalit chůze. Impuls v oblasti paty byl u pacientů s Parkinsonovou chorobou statisticky významně menší, v oblastech středonoží a prstů byl statisticky významně větší oproti kontrolní skupině zdravých jedinců stejného věku. V oblasti předonoží nedošlo k žádné statisticky významné změně (Nieuwboer et al., 1999). Oproti těmto výsledkům byl v naší práci v oblasti paty (laterální i mediální části) při heel strike impuls přiběžné chůzi parkinsoniků statisticky významně větší v porovnání s kontrolní skupinou. Při poslechu pomalých a středně rychlých modalit rytmů se impuls ještě zvětšil. Při chůzi na rychlé modality byl impuls menší než přiběžné chůzi osob s Parkinsonovou nemocí, hodnoty se nejvíce blížily hodnotě v kontrolní skupině. Impuls při rychlé písni byl dokonce menší oproti kontrolní skupině. -81 Na předonoží v oblasti pátého a prvního metatarzu se impuls přiběžné chůzi parkinsoniků apři chůzi na ostatní rytmické modality statisticky významně nelišil od kontrolní skupiny. V odrazové fázi krokového cyklu byl v oblasti palce nohy impuls statisticky významně menší oproti kontrolní skupině nejen přiběžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou, ale i při poslechu středně rychlé písně a rychlých modalit rytmů. Pouze při poslechu pomalého taktu byl impuls větší, než u kontrolní skupiny. Průměrná hodnota impulsu v této oblasti byla shodná s průměrnou hodnotou impulsu kontrolní skupiny při poslechu pomalé písně. Pro ovlivnění impulsu paty se jeví vhodnější použití rychlých rytmických modalit chůze, pro ovlivnění impulsu v oblasti palce je lépe využít pomalých rytmů. Nieuwboerová a kol. (1999) ve své práci uvádí, že parametr Time P – čas, kdy nastalo maximum tlaku – u osob s Parkinsonovou chorobou nastává v oblasti paty později, než u osob zdravých, změna však není statisticky významná. Naopak v oblasti předonoží a prstů nastává maximum tlaku statisticky významně dříve v porovnání s kontrolní skupinou. Tomu odpovídají naše výsledky oblasti paty (obou částí), kdy nastala doba maxima tlaku statisticky významně později přiběžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou i při chůzi na všechny rytmické modality v porovnání s kontrolní skupinou. Žádná z průměrných hodnot se nepřiblížila průměrné hodnotě kontrolní skupiny. Na předonoží se výsledky naší studie liší. V oblasti pátého metatarzu nastala doba maxima tlaku přiběžné chůzi parkinsoniků statisticky významně později, než u kontrolní skupiny. Pouze při poslechu rychlé písně se hodnota Max P přiblížila kontrolní skupině.Při poslechu ostatních rytmických modalit se relativní doba maxima tlaku zkrátila oproti běžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou, stále však byla statisticky významně vyšší oproti kontrolní skupině. V oblasti prvního metatarzu došlo ke stejnému výsledku jako v oblasti paty, tedy jak běžná chůze parkinsoniků, tak všechny rytmické modality chůze vykazovaly statisticky významně vyšší relativní dobu maxima tlaku vzhledem k délce trvání zatížení této oblasti oproti kontrolní skupině. V oblasti palce nastala doba maxima tlaku statisticky významně později při běžné chůzi parkinsoniků. Naopak, u pomalých modalit rytmů a u rychlé písně došlo k maximu tlaku v oblasti palce dříve, než při chůzi kontrolní skupiny. Tyto změny ale nebyly statisticky významné. -82 Lze shrnout, že rytmickou akustickou stimulací jsme v parametru Time P příznivě ovlivnili pouze oblast pátého metatarzu, a to při poslechu rychlé písně a oblast palce taktéž při chůzi na rychlou píseň a na pomalé rytmické modality chůze. -83 7 ZÁVĚRY 1. Frekvence chůze, která byla u osob s Parkinsonovou chorobou nižší oproti kontrolní skupině, se při poslechu pomalých a středně rychlých rytmických modalit ještě snížila. Frekvence chůze při poslechu rychlého taktu byla obdobná chůzi kontrolní skupiny. Při použití rychlé písně šli jedinci s Parkinsonovou chorobou vyšší frekvencí oproti kontrolní skupině. Výsledky při chůzi za poslechu hudby a metronomu stejného tempa u středně rychlých a rychlých modalit nebyly podobné. Při poslechu písní šli parkinsonici vždy rychleji, než při poslechu úderů metronomu stejného tempa. 2. Doba trvání dvojí opory a doba trvání stojné fáze byla u osob s Parkinsonovou chorobou delší oproti kontrolní skupině.Při chůzi na zde použité rytmické modality se ještě prodloužila. 3. V oblasti paty vykazovali osoby s Parkinsonovou nemocí větší zatížení oproti kontrolní skupině. V oblasti metatarzů bylo zatížení přibližně stejné a v oblasti palce menší. Při poslechu pomalých modalit se zatížení paty a prvního metatarzu snížilo, zvětšilo se v oblasti pátého metatarzu a palce. Středně rychlý takt a rychlá píseň vykazují menší zatížení paty, než přiběžné chůzi parkinsoniků, středně rychlá píseň a rychlý takt větší zatížení paty. Zajímavé je, že při rychlé písni je pata nejméně zatěžována, kdežto při rychlém taktu je zatěžována nejvíce ze všech modalit. Zatížení prvního metatarzu bylo při všech rytmických modalitách menší, než přiběžné chůzi parkinsoniků, zatížení pátého metatarzu naopak větší. Z toho lze usuzovat, že zatížení se při použití jakékoli z rytmických modalit přeneslo více na laterální stranu plosky nohy. Na palci zůstalo zatížení při všech rytmických modalitách menší v porovnání s kontrolní skupinou. 4. Parkinsonici zatěžovali přiběžné chůzi oblast paty déle, zatímco metatarzy a palec kratší dobu než kontrolní skupina. Dá se říci, že pro oblast paty se při poslechu pomalých modalit doba zatížení ještě prodloužila, při středně rychlých modalitách byla -84 přibližně stejná jako přiběžné chůzi a při rychlých rytmických modalitách se zkrátila – tehdy se nejvíce blížila hodnotám kontrolní skupiny. V oblasti pátého metatarzu byla pouze při poslechu rychlého taktu doba zatížení delší oproti chůzi kontrolní skupiny, v ostatních případech byla kratší. V oblasti prvního metatarzu byla při všech rytmických modalitách doba zatížení kratší oproti kontrolní skupině, ne však již významně. V oblasti palce se doba zatížení prodloužila při použití všech rytmických modalit. 5. Impuls byl přiběžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou v oblasti paty větší oproti kontrolní skupině, v oblasti metatarzů byl impuls podobný a v oblasti palce menší v porovnání s kontrolní skupinou. Při chůzi na pomalé modality se impuls na plosce nohy zvětšil, při poslechu středně rychlých modalit byl přibližně shodný jako přiběžné chůzi parkinsoniků apři rychlých rytmických modalitách byl nejmenší. Celkově byly nejnižší hodnoty impulsu naměřeny při rychlé písni. Pro ovlivnění impulsu paty jsou tedy vhodnější rychlé modality, pro ovlivnění impulsu v oblasti palce je lépe využít pomalých rytmů. 6. Doba maxima tlaku přiběžné chůzi nastala u osob s Parkinsonovou chorobou v pozorovaných částech plosky nohy později oproti kontrolní skupině. Na oblast paty a prvního metatarzu neměla žádná z rytmických modalit výraznější vliv. Při poslechu rychlé písně pro pátý metatarz nastala doba maxima tlaku nejblíže hodnotám kontrolní skupiny. Stejně tomu bylo i při ovlivnění tohoto parametru v oblasti palce nohy. Při poslechu pomalých rytmických modalit nastala doba maxima tlaku v této oblasti dokonce dříve v porovnání s kontrolní skupinou. -85 8 SOUHRN Tato práce hodnotí vliv akustických podnětů na určité parametry chůze u nemocných Parkinsonovou chorobou pomocí měření systémem Footscan. Footscan chůzové systémy měří tlak za použití speciálních senzorů.Měření bylo provedeno naboso pomocí footscanových desek. Kromě statických a dynamických tlaků plosky nohy během opěrné fáze krokového cyklu poskytuje tento systém informace o časových a prostorových parametrech chůze. Zaměřili jsme se na tyto parametry: frekvence chůze, doba trvání stojné fáze, doba trvání dvojí opory, doba zatížení jednotlivých oblastí plosky nohy, maximum tlaku v těchto oblastech, doba maxima tlaku a impuls ve vybraných částech plosky. Plosku nohy zde reprezentuje pět oblastí, a to laterální část paty, mediální část paty, pátý metatarz, první metatarz a palec. Teoretická část je zaměřena na možnosti rehabilitace chůze u osob s Parkinsonovou nemocí, popisuje výsledky výzkumných měření u jednotlivých rehabilitačních metod, které byly provedeny různými autory. Výzkumné měření a zpracování dat probíhalo na Katedře biomechaniky a technické kybernetiky Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého. Soubor probandů tvořilo 12 pacientů s Parkinsonovou chorobou průměrného věku 70,75 ± 7,3 let (6 žen a 6 mužů). Kontrolní skupinu tvořilo 15 studentů Univerzity třetího věku Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci (13 žen a 2 muži). Jejich věkový průměr byl 63,5 ± 3,7 let. Cílem práce bylo zjistit, jak se liší jednotlivé parametry přiběžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou v porovnání s parametry naměřenými při chůzi osob v kontrolní skupině a jak se tyto parametry změní při použití rytmické akustické stimulace. Stimuly sestávaly ze třírůzných rychlostí úderů metronomu (75, 90, 120 úderů za minutu) a tří písní, jež tempem odpovídaly úderům metronomu. K nejzajímavějším patří následující výsledky. Frekvence chůze byla vyšší při poslechu písní, než při poslechu úderů metronomu stejného tempa. Doba trvání dvojí opory a doba trvání stojné fáze byla u osob s Parkinsonovou nemocí delší v porovnání s kontrolní skupinou. Při chůzi na rytmické modality použité v tomto výzkumu se ještě prodloužila. U osob s Parkinsonovou chorobou se jeví tendence k většímu zatížení paty a menšímu zatížení palce. Naopak, pacienti nejméně zatěžovali patu při chůzi -86 na rychlou píseň.Při použití kterékoli z rytmických modalit nemocní více zatížili laterální část plosky nohy. Dále z výsledků vyplývá, že parkinsonici mají sklon k delšímu zatížení zánoží a kratšímu zatížení předonoží. Rychlé rytmické modality chůze vedou k prodloužení zatížení předonoží a současně ke zkrácení zatížení zánoží. Impuls byl přiběžné chůzi osob s Parkinsonovou chorobou v oblasti paty větší a v oblasti palce menší v porovnání s kontrolní skupinou. Pro ovlivnění impulsu paty se jeví vhodnější rychlé modality chůze, pro ovlivnění impulsu v oblasti palce lze s výhodou využít spíše rytmů pomalých. Doba maxima tlaku přiběžné chůzi nastala u pacientů v námi pozorovaných částech plosky nohy později oproti kontrolní skupině. Pomalými rytmickými modalitami a rychlou písní došlo k ovlinění tohoto parametru v oblasti palce a pátého metatarzu. Na oblast paty a prvního metatarzu neměla námi použitá rytmická akustická stimulace žádný výraznější vliv. -87 9 SUMMARY This work rates the influence of acoustic stimuli in certain parameters of walking by patients with Parkinson’s disease by measuring the system Footscan. Footscan walking system measure pressure by using special sensors. Measurements were performed by ussing footscan boards. Besides static and dynamic pressure in soles of feet during retaining step phase cycle, the system provides information about temporal and spatial parameters of gait. We focused on the following parameters: frequency of walking, the duration of the stance phase, double support duration, time of loading areas soles of feet, the maximum pressure in these areas, time of maximum pressure and impulse in selected parts of soles. Foot represents the five areas, lateral portion of the heel, medial heel portion, the fifth metatarsal, first metatarsal and thumb. The theoretical part is focused on possibility of rehabilitation of walking for people with Parkinson’s disease, describes results of measurements at various rehabilitation methods that have made by various authors. Research measurements and data processing conducted at the Department of Biomechanic and Technical Cybernetics Faculty of Physical Culture, Palacky University. File of probands consisted 12 patients with Parkinson’s disease average age 70.75 ± 7,3 years (6 women and 6 men). The control group consisted by 15 students of the Third Age University of Faculty Physical Culture Palacky University in Olomouc (13 women and 2 men). Their average age was 63,5 ± 3,7 years. The aim of this thesis was to determine, how different individual parameters during normal walking of people with Parkinson’s disease compared with measured patameters walking people in the control group and how the parameters change help by rhythmic acoustic stimulation. Stimuli consisted from three different speeds of methronome beats (75, 90, 120 beats per minute) and three songs which match the pace of methronome beats. The most interesting results include the following. The frequency of walking was higher when listening to songs than listening beats from methronome with the same pace. The duration of double support and stance phase was for people with Parkinson’s disease longer than the control group. When walking on the rhythmic modalities used in this research is still extended. -88 In people with Parkinson’s disease appear to be a trend for higher load heel and lower load thumb. Conversely, patients the lowest loaded the heel when walked at a fast song. When using andy of rhythmic modalities, patients more loaded lateral part of the foot. Furthermore from the results implies, that patients with Parkinson’s disease have tend to longer load of backfoot and shorter forefoot. Fast rhythmic modalities of walking lends to extension of forefoot load and simultaneously to reduce backfoot load. Impulse in normal walking was in part of heel higher and in part of thumb lower in patients with Parkinson’s disease, in comparison with the control group. For influencing impulse of heel seems preferable fast walking modalities, for influencing impulse of thumb can be used for rather slow rhythms. The time of maximum pressure during normal walking occurred in patients observed in our parts of fool later then the control group. Slow rhythmic modalities and fast song were influencing this parameter in part of thumb ad fifth metatarsal. In part of the heel and first metatarsal didn’t have no significant effect by our ussing. -89 10 REFERENČNÍ SEZNAM Anonymous, (2001). Music Therapy: One Key for People with Alzheimer´s or Parkinson´s Disease. Health and Nutrition letter, 3. Anonymous, (2010). RSscan international. Retrieved 13. 12. 2010 from World Wide Web: http//www.rsscan.com Barr, A. E., & Backus, S. I. (2001). Biomechanics of Gait. In M. Nordin & V. H. Frankel (Eds.), Basic biomechanics of the musculosceletal system (3rd ed., pp. 438-457). Maryland, Md.: Lippincott Williams & Wilkins. Behrman, A. L., Cauraugh, J. H., & Light, K. E. (2000). Practice as an intervention to improve speeded motor performance and motor learning in Parkinson´s disease. J Neurol Sci, 174, 127-136. Berger, J., Kalita, Z., & Ulč, I. (2000). Parkinsonova choroba. Praha 4: Maxdorf/Jessenius. Bloem, B. R., Grimbergen, Y. A. M., Cramer, M. et al. (2001). Prospective assessment of falls in Parkinson´s disease. J neurol, 248, 950-958. Bryant, M. S., Rintala, D. H., Lai, E. C., & Protas, E. J. (2009). An evaluation of selfadministration of auditory cueing to improve gait in people with Parkinson's disease. Clinical Rehabilitation, 23, 1078-1085. Canning, C. G., Ada, L., & Woodhouse, E. (2008). Multiple-task walking training in people with mild to moderate Parkinson´s disease: a pilot study. Clinical Rehabilitation, 22, 226-233. Dibble, L. E., Addison, O., & Pappa, E. (2009). The effects of exercise on balance in persons with Parkinson´s disease: a systematic review across the disability spectrum. Journal of Neurologic Physical Therapy, 33, 14-26. -90 Dibble, L. E., Hale, T. F., Marcus R. L., Droge, J., Gerber, J. P., & LaStayo, P. C. (2006). High-intensity resistance training amplifies muscle hypertrophy and functional gains in person with Parkinson´s disease. Movement Disorders, 21, 1444-1452. Filippin, N. T., Lobo da Costa, P. H., & Mattioli, R. (2010). Effect of treadmill-walking training with additional body load on quality of life in subject with parkinson´s disease. Rev Bras Fisioter, 14 (4), 344-350. Ghoseiri, K., Forogh, B., Sanjari, M. A., & Bavi, A. (2009). The effect of a vibratory lumber orthosis on walking velocity in patients with Parkinson's disease [Abstract]. Prosthetics and Orthotics International, 33(1), 82-88. Gross, J. M., Fetto, J., & Rosen, E. (2005). Vyšetření pohybového aparátu. Praha: TRITON. Hackney, M. E., Kantorovich, S., Levin, R., & Earhart, G. M. (2007). Effects of tango on functional mobility in Parkinson´s disease: a preliminary study. Journal of Neurologic Physical Therapy, 31, 173-179. Hackney, M. E., & Earhart, G. (2009). Effects of dance movement control in Parkinson´s disease: a comparison of Argentine tango and American ballroom. J Rehabil Med, 41, 475-481. Kaminsky, T. A., Dudgeon, B. J., Billingsley, F. F., Mitchell, P. H. & Weghorst, S. J. (2007). Virtual cues and functional mobility of people with Parkinson’s disease: A single-subject pilot study. Journal of Rehabiliattion Research & Development, 44(3), 437-448. Kaňovský, P., & Herzig, R. a kol. (2007). Speciální neurologie. Olomouc: Univerzita Palackého, Lékařská fakulta. Kimmeskamp, S., & Hennig, E. M. (2001). Heel to toe motion characteristics in Parkinson patients during free walking. Clinical Biomechanics, 16, 806-812. -91 Ledger, S., Galvin, R., Lynch, D., & Stokes, K. E. (2008). A randomises controlled trial evaluating the effect of an individual auditory cueing device on freezing and gait speed in people with Parkinson’s disease. BMC Neurology, 8, 46. Mazo, E. (2002). The Medicine of Music. Health, 74-81. McIntosh, G. C., Brown, S. H., Rice, R. R., & Thaut, M. H. (1997). Rhythmic auditorymotor facilitation of gait patterns in patients with Parkinson’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 62, 22-26. Morris, M. E. (2000). Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical therapy. Physical Therapy, 80, 578-597. Morris, M. E. (2006). Locomotor training in people with Parkinson disease. Physical Therapy, 86, 1426-1435. Morris, M. E., Iansek, R., & Galna, B. (2008). Gait festination and freezing in Parkinson´s disease: pathogenesis and rehabilitation. Movement Disorders, 23, 451-460. Morris, M. E., Iansek, R., & Kirkwood, B. (2009). A randomized controlled trial of movement strategies compared with exercise for people with Parkinson´s disease. Movement Disorders, 24, 64-71. Morris, M. E., Martin, C. L, & Schenkman, M. L. (2010). Striding Out with Parkinson Disease: Evidence-Based Physical Therapy for Gait Disorders. Physical Therapy, 90 (2), 280-288. Nieuwboer, A., De Weerdt, W., Dom, R., Peeraer, L., Lesaffre, E., Hilde, F., & Baunach, B. (1999). Plantar force distribution in Parkinsonian gait: a comparison between patients and age-matched control subjects. Scand J Rehab Med, 31, 185-192. -92 Nieuwboer, A., Kwakkel, G., Rochester, L., Jones, D., van Wegen, E., Willems, A. M., Chavret, F., Hetherington, V., Baker, K., & Lim, I . (2007). Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson’s disease: the RESCUE trial. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 78, 134-140. Opavský, J. (2003). Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury. Pacchetti, C., Mancini, F., Aglieri, R., Fundaró, C., Martignoni, E., & Nappi, G. (2000). Active Music Therapy in Parkinson´s Disease: An Integrative Method for Motor and Emotional Rehabilitation. Psychosomatic Medicine, 62, 386-393. Protas, E. J., Stanley, R. K., Jankovic, J., & MacNeill, B. (1996). Cardiovascular and metabolic responces to upper and lower extremity exercise in men with idiopathic Parkinson´s disease. Physical Therapy, 76, 34-40. Rektor, I., & Rektorová, I. a kol. (2003). Centrální poruchy hybnosti v praxi. Praha: Triton, 26-49. Robertson, D. G. E. et al. (2004). Research methods in biomechanics, 97-99. Roth, J., Sekyrková, M., & Růžička, E. a kol. (2005). Parkinsonova nemoc, 3. rozšířené vydání. Praha: MAXDORF. Růžička, E., & Roth, J. (1998). Parkinsonova nemoc. Psychiatrické centrum. Praha. Sacks, O. (2009). Musicophilia – příběhy o vlivu hudby na lidský mozek. Praha: Dybbuk, 240-251. Schenkman, M. L., Clark. K., Xie, T., Kuchibhatla, M., Shinberg, M., & Ray, L. (2001). Spinal movement and performance of a standing reach task in participants with and without Parkinson disease. Physical Therapy, 81, 1400-1411. -93 Schenkman, M. L., Hall, D., Kumar, R., & Kohrt, W. M. (2008). Endurance exercise training to improve economy of movement of people with Parkinson disease: three case reports. Physical Therapy, 88, 63-76. Schenkman, M. L., Morey, M., & Kuchibhatla, M. (2000). Spinal flexibility and balance control among community-dwelling adults with and without Parkinson´s disease. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 55, 441-445. Schneck, C. (2004). Gait Cycle. Retrieved 20. 12. 2010 from World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK27235 Seidl, Z., & Obenberger, J. (2004). Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada. Skidmore, F. M., Shwanna, M. D., Patterson, L., Shulman, L. M., Sorkin, J. D., & Macko, R. F. (2008). Pilot safety and feasibility study of treadmill aerobic exercise in Parkinson disease with gait impairment. Journal of Rehabilitation research & development, 45(1), 117-124. Thacker, E. L., Chen, H., Patel, A. V., McCullough, M. L., Calle, E. E., Thun, M. J., Schwarzschild, M. A., & Ascherio, A. (2008). Recreational physical activity and risk of Parkinson´s disease. Movement Disorders, 23, 69-74. Thaut, M. H., McIntosh, G. C., Rice, R. R., Miller, R. A., Rathbun, J., & Brault, J. M. (1996). Rhythmic auditory stimulation in gait training for parkinson´s disease patients. Movement Disorders, 11 (2), 193-200. Tillerson, J. L., Caudle, W. M., Reveron, M. E., & Miller, G. W. (2003). Exercise induces behavioral recovery and attenuates neurochemical deficits in rodent models of Parkinson´s disease. Neurosciences, 119, 899-911. Tomaino, C. (2000). Using Music Therapy with Parkinsonians. Loss, Grief and Care,8 (3,4), 169-171. -94 Vařeka, I., & Vařeková, R. (2003). Klinická typologie nohy. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 3, 94-102. Vařeka, I., & Vařeková, R. (2005). Patokineziologie nohy a funkční ofrézování. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 4, 156-166. Véle, F. (2007). Kineziologie, 2. rozšířené a přepracované vydání. Praha: TRITON. Willems, A. M., Nieuwboer, A., Chavret, F., Desloovere, K., & Dom, R. (2006). The use of rhythmic auditory cues to influence gait in patients with Parkinson´s disease, the differential effect for freezers and non-freezers, an explorative study. Disability and Rehabilitation, 28 (11), 721-728. -95 11 PŘÍLOHY Modifikovaná stupnice stadií podle Hoehnové a Yahra Stadium 0 bez příznaků nemoci Stadium 1 jednostranné příznaky onemocnění Stadium 1,5 jednostranné + axiální postižení Stadium 2 oboustranné postižení bez poruchy rovnováhy Stadium 2,5 oboustranné postižení s mírnou poruchou rovnováhy, schopen vyrovnat postoj při zvrácení trupu Stadium 3 mírné až střední oboustranné onemocnění, určitá posturální nestabilita, soběstačný Stadium 4 těžká nezpůsobilost, je ještě schopen chodit nebo stát bez dopomoci Stadium 5 odkázán na vozík nebo upoután na lůžko, vstává jen s dopomocí (Opavský, 2003) -96 Informovaný souhlas Ovlivnění chůze různými akustickými podněty u osob s Parkinsonovou chorobou Jméno: Datum narození: Účastník byl do studie zařazen pod číslem: 1. Já, níže podepsaný(á) souhlasím s mou účastí ve studii. Je mi více než 18 let. 2. Byl(a) jsem podrobně informován(a) o cíli studie, o jejích postupech, a o tom, co se ode mě očekává. Beru na vědomí, že prováděná studie je výzkumnou činností. Pokud je studie randomizovaná, beru na vědomí pravděpodobnost náhodného zařazení do jednotlivých skupin lišících se léčbou. 3. Porozuměl(a) jsem tomu, že svou účast ve studii mohu kdykoliv přerušit či odstoupit. Moje účast ve studii je dobrovolná. 4. Při zařazení do studie budou moje osobní data uchována s plnou ochranou důvěrnosti dle platných zákonůČR. Je zaručena ochrana důvěrnosti mých osobních dat. Při vlastním provádění studie mohou být osobní údaje poskytnuty jiným než výše uvedeným subjektům pouze bez identifikačních údajů, tzn. anonymní data pod číselným kódem. Rovněž pro výzkumné a vědecké účely mohou být moje osobní údaje poskytnuty pouze bez identifikačních údajů (anonymní data) nebo s mým výslovným souhlasem. 5. Smojíúčastí ve studii není spojeno poskytnutí žádné odměny. 6. Porozuměl jsem tomu, že mé jméno se nebude nikdy vyskytovat v referátech o této studii. Já naopak nebudu proti použití výsledků z této studie. Podpis účastníka: Podpis fyzioterapeuta pověřeného touto studií: Datum: Datum: -97 -98