Incidencia závažných konkomitantných ligamentóznych poranení karpu pri operovaných zlomeninách distálneho rádia a ich peroperačná diagnostika fluoroskopickým vyšetrením v klinickej praxi

MUDr. Radomír GAJDOŠ

Doctoral thesis

Abstract:

Zlomeniny distálneho rádia sú často spojené s poranením ligamentózneho aparátu zápästia. V súčasnej dobe nie je stanovená ani jednotná koncepcia liečby, ani štandardný spôsob diagnostiky týchto pridružených poranení. Cieľom práce bolo zistiť prínos kombinácie štandardného röntgenového a peroperačného fluoroskopického vyšetrenia pre diagnostiku ligamentóznych lézií pri operovaných zlomeninách distálneho rádia a porovnať funkčné výsledky u operovaných a neoperovaných pacientov jeden rok po úraze. Retrospektívne sme vyhodnotili súbor 265 pacientov operovaných pre zlomeninu distálneho rádia dlahovou osteosyntézou. Perioperačná diagnostika pridružených poranení karpálnych ligament bola založená na posúdení štandardných predoperačných röntgenových snímok a peroperačného fluoroskopického vyšetrenia. Toto dynamické vyšetrenie pozostávalo zo zhodnotenia obrazovej dokumentácie v maximálnej radiálnej a ulnárnej dukcii, a následne aj v trakcii v dlhej osi predlaktia. Meranie sa robilo priamo na monitore fluoroskopického prístroja po jeho kalibrácii alebo komparatívne porovnaním hrúbky Kirschnerovho drôtu s meranou vzdialenosťou a prepočtom pixelov na milimetre. V oblasti distálneho rádioulnárneho kĺbu po vyšetrení ballottement testu nasledovalo fluoroskopické vyšetrenie stability tohto kĺbu, ktoré sa vykonávalo tlakom na ulnu dorzálnym a volárnym smerom. Sledoval sa stupeň a smer dislokácie v tomto kĺbe. Pozitívne nálezy boli potvrdené otvorenou revíziou alebo artroskopicky. Statické a dynamické nestability boli ošetrené v jednej dobe so zlomeninou distálneho rádia. Pri kontrolách sme hodnotili prítomnosť klinickej instability, funkčný výsledok, intenzitu bolesti a obmedzenia pri bežných činnostiach. Realizovalo sa štandardné röntgenové vyšetrenie. Pri pozitívnych nálezoch pri objektívnych vyšetreniach, ale aj pri subjektívnych ťažkostiach či horšom funkčnom náleze bolo indikované MRI vyšetrenie. Vysoká negatívna prediktívna hodnota štandardného röntgenového a peroperačného fluoroskopického vyšetrenia predurčuje k tomu, že použitie kombinácie týchto vyšetrovacích metód je relevantnejšie na vylúčenie pridružených ligamentóznych poranení, ako na potvrdenie ich prítomnosti. Podobne aj nízky pomer negatívnych pravdepodobností dokázal, že negatívny výsledok zníži predtestovú pravdepodobnosť výskytu konkomitantného poranenia. Pri negatívnych výsledkoch štandardného röntgenového a peroperačného fluoroskopického vyšetrenia nie je potrebné peroperačne robiť žiadne ďalšie vyšetrenia zamerané na detekciu konkomitantných ligamentóznych poranení. Pri pozitívnych nálezoch je potrebné stupeň poranenia verifikova, najideálnejšie artroskopiou. Výnimku tvoria luxačné zlomeniny distálneho rádia, pre ktoré vyzerá byť táto kombinácia vhodná aj na stanovenie diagnózy. Pacienti s neliečenou pridruženou nestabilitou nemajú v porovnaní s liečenými pacientmi štatisticky významný rozdiel vo funkcii operovanej končatiny, ale subjektívne výraznejšie vnímajú bolesť a pociťujú výraznejšie obmedzenia pri vykonávaní bežných životných činností. Preto sa ošetrenie pridružených ligamentóznych poranení v jednej dobe so zlomeninou distálneho rádia zdá pre pacienta prijateľnejšou alternatívou.

Abstract:

The distal radius fractures are often associated with ligamentous injuries of the wrist. Currently there is neither generally accepted concept of therapy nor standard way of diagnosing these associated injuries. The goal of this thesis was to determine the contribution of combination of standard radiographs and intraoperative fluoroscopic examinations for the diagnosis of ligamentous laesions in operated distal radial fractures and compare the functional results in operated and non-operated patients one year after the accident. In the retrospective study 265 surgically treated patients for a distal radius fracture with plate osteosynthesis were evaluated. Perioperative diagnostics of associated carpal ligament injuries was based on the assessment of the standard pre-operative radiographs and intraoperative fluoroscopic examinations. This dynamic fluoroscopic examination consisted of the fluoroscopic picture assessment in the maximal radial and ulnar duction, and consequently, traction in the long axis of the forearm. The measurement was done directly on the monitor of the fluoroscopic device after its calibration or using a comparative method by comparing the thickness of the Kirschner wire with the measured distance and converting pixels per millimeter. For distal radioulnar joint instability ballottement screening test was followed by fluoroscopic testing the stability of the distal radioulnar joint, which was carried out with a pressure on ulna in dorsal and volar direction. The degree and direction of the ulna translation in the joint was assessed. Positive results in all cases were confirmed by open surgical procedure or arthroscopically. Static and dynamic instability were treated at one time with distal radial fractures. The presence of clinical instability, functional outcome, pain intensity and restrictions during normal activities were evaluated in follow up. Also the standard X-rays examination was performed. Positive findings on objective investigation and also subjective complaints or worse functional outcome were the indication for MRI. The high negative predictive value of the standard radiographs and intraoperative fluoroscopic examinations predetermines the fact that the use of a combination of these methods is relevant more likely to exclude associated ligamentous injuries than to confirm their presence. Similarly, the low rate of negative likelihood ratios prove that a negative result reduces the pretest probability of concomitant injuries. In a case of negative results of a standard radiographs and intraoperative fluoroscopic examination any further examinations are not required intraoperatively for detection of concomitant ligament injuries. In positive results, it is necessary to verify the degree of injury, most ideally by arthroscopy. Exception are fracture-dislocations of the distal radius, for which this combination appears to be well suited for diagnosis confirmation. Patients with untreated ligament injuries compared to patients with treated instabilities have no statistically significant difference in the functional outcome of the operated limb, but subjectively perceive greater pain and suffer greater limitations in carrying out everyday life activities. Therefore, treatment of associated ligament injuries at one time with distal radial fractures seem more acceptable alternative for the patient.

Keywords

zlomeniny distálneho rádia, ligamentózne poranenia, peroperačná fluoroskopia

Language used: Czech

Date on which the thesis was submitted / produced: 13. 4. 2016

Accessible from:: 13. 4. 2016

Thesis defence

• Date of defence: 20. 6. 2016

PALACKÝ UNIVERSITY OLOMOUC

Faculty of Medicine and Dentistry

Doctoral programme / field:
Surgery / Surgery