Gastroezofageální reflux v etiopatogenezi onemocnění ORL orgánů

MUDr. Karol ZELENÍK

Disertační práce

The Role of Gastroesophageal Reflux in the Etiopathogenesis of ENT Disorders

Anotace:

Problematika vztahu mezi extraezofageálním refluxem (EER) a ORL nemocemi je předmětem mnoha diskuzí a výzkumných projektů. Určení podílu EER na zánětech v ORL oblasti je většinou obtížné, důvodem je komplikovaná patofyziologie a fakt, že příznaky EER jsou nespecifické, v čase kolísají a existuje rozdílná vnímavost pacientů ke složkám refluxátu. Jednoduchý a vysoce senzitivní test k průkazu EER neexistuje. Obecně platí, že na přítomnost EER by mělo být pomýšleno hlavně u pacientů s recidivujícími či chronickými záněty v ORL oblasti, kteří dostatečně nereagují na standardní léčbu. Diagnostika je komplexní a nejčastěji vychází z kombinace anamnézy, vyšetření hrtanu a diagnosticko-terapeutického testu (DTT). K upřesnění diagnózy lze využít pH-metrii, ta však není v České republice standardně dostupná. Předkládaná práce si dává za cíl přispět ke zpřesnění diagnostiky EER u pacientů přicházejících do ORL ambulancí, porovnává jednotlivé diagnostické metody, diskutuje jejich výhody a nevýhody a navrhuje diagnosticko-terapeutický postup u pacientů se suspektním EER. Patologický EER byl prokázán u čtvrtiny pacientů přicházejících do ORL ambulancí s příznaky EER jako pokašlávání, chrapot, zahlenění či globus. U dalších 38,3% pacientů byly zaznamenány epizody EER, nebyly však natolik závažné, aby splnily kritéria pro patologický EER. U 35,8% pacientů nebyla při pH-metrii zaznamenaná žádná EER epizoda. Diagnóza patologického EER je velmi pravděpodobná, pokud je Reflux symptom index vyšší než 20 a/nebo Reflux finding score vyšší než 7. Mezi Reflux symptom index a Reflux finding score byla zjištěna jenom velmi slabá pozitivní korelace. Ve skupině s patologickým EER bylo signifikantně více hlasových profesionálů v porovnání se skupinou bez prokázaného patologického EER. DTT lze považovat za vhodný diagnostický nástroj EER. Pokud máme pozitivní DTT test, tak je nejvíce pravděpodobné, že pacient byl měl při pH-metrii prokázaný jasně patologický EER, nebo alespoň nějaké EER epizody. Nejméně pravděpodobné je, že by neměl žádnou EER epizodu. A platí to i opačně, při negativním DTT by při pH-metrii nejčastěji nebyly žádné EER epizody zaznamenány. Zároveň je ale nutné pamatovat na to, že asi 22% pacientů s pozitivním DTT nebude mít při pH-metrii zaznamenanou žádnou EER epizodu a naopak, asi 8% pacientů s negativním DTT bude mít při pH-metrii jasný patologický EER. Pomocí pH-metrie lze v současnosti EER diagnostikovat nejpřesněji. Je zvláště přínosný u pacientů, u kterých se závěry ostatních vyšetření rozcházejí. V práci byly porovnány tři různé způsoby vyhodnocování pH-metrického záznamu (reflux area index 4, frakční čas, počet epizod). Takovéto srovnání jsme ve světové literatuře nenašli. Nejčastěji lze EER diagnostikovat, pokud použijeme parametr počet epizod. Tento parametr je nejvíce senzitivní, ale zároveň nejméně specifický. Pokud použijeme při vyhodnocování parametry reflux area index 4 nebo frakční čas, můžeme u více pacientů s takto diagnostikovaným patologickým EER očekávat vymizení obtíží po léčbě inhibitorem protonové pumpy.

Abstract:

The relationship between extraesophageal reflux (EER) and ENT diseases is the subject of many discussions and research projects. It is often difficult to establish the role of EER in patient symptoms. The reason is the complicated pathophysiology and the fact that the EER symptoms are nonspecific, vary over time and there is a different sensitivity to reflux between patients. A simple and highly sensitive test for the detection of EER does not exist. Generally, the EER should be considered in patients with recurrent or chronic infections in the ENT area who do not respond sufficiently to the standard treatment. Diagnosis is complex, the most often based on a combination of history, examination of the larynx and therapeutic trial of proton pump inhibitors. The most precise diagnosis can be made by pH-metry, however it is not generally available in the Czech Republic. The aim of this dissertation is to contribute to more accurate diagnosis of EER in patients coming to the ENT clinic. As well as, this study compares the diagnostic methods, discusses their advantages and disadvantages and suggests diagnostic and therapeutic standard in patients with suspected EER. Pathological EER was demonstrated in a quarter of patients coming to the ENT clinic with clinical symptoms of EER (coughing, hoarseness, throat cleaning, globus pharyngeus). The other 38.3% of patients had episodes of EER, but these were not severe enough to meet criteria for pathological EER. In 35.8% of patients pH-metry demonstrated no one EER episode. The diagnosis of pathological EER is very likely if Reflux symptom index is higher than 20 and/or the Reflux finding score is higher than 7. Among the Reflux symptom index and Reflux finding score only a very weak positive correlation was found. In the group with pathological EER was significantly more voice professionals compared to the group with no evidence of pathological EER. The therapeutic trial was confirmed to be a useful diagnostic tool. If the therapeutic trial is positive, it is most likely that the pH-metry would demonstrate pathological EER or at least some reflux episodes. Least likely is, that the pH-metry would demonstrate no one reflux episode. And this applies in reverse. If the patient has negative therapeutic trial, the pH-metry would most probably demonstrate no one reflux episode. Using this interpretation, one should remember, that about 22% of patients with positive therapeutic trial will demonstrate no one EER episode on pH-metry and about 8% of patients with negative therapeutic trial will suffer from pathological EER. pH-metry is currently the most accurate diagnostic instrument of EER. It is especially important to use when the results of other tests differ. Our study compares the three different methods of evaluating the pH-metry data (reflux area index 4, fractional time, number of episodes). Such a comparison we did not find in world literature. Most EER can be diagnosed, if the number of episodes is used. This parameter is most sensitive, but least specific. If parameters reflux area index of 4 or fractional time are used, more patients with diagnosed EER will experience relief from symptoms of EER after treatment with proton pump inhibitors.

Klíčová slova

gastroezofageální reflux, extraezofageální reflux, Reflux symptom index, Reflux finding score, refluxní laryngitida, globus faryngeus, pH-metrie, diagnosticko-terapeutický test, inhibitory protonove pumpy

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 22. 3. 2011

Identifikátor: 155245

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 7. 6. 2011

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

Lékařská fakulta

Doktorský studijní program / obor:
Otorinolaryngologie / Otorinolaryngologie