Řešení problematiky in-stent restenóz použitím dedikovaných drug eluting balonků

MUDr. David RICHTER

Doctoral thesis

Abstract:

Ve 2. dekádě 21. století jsou perkutánní koronární intervence (PCI) již plně etablovaným standardem léčby akutních i chronických forem ischemické choroby srdeční. Přibližně 95% všech PCI finalizováno implantací některého ze 3 základních typů stentů: "holých" kovových stentů (BMS - bare metal stents), lékem potahovaných stentů (DES - drug eluting stents) nebo plně biodegradabilních DES (BVS - bioresorbable vascular scaffolds). Hojení každého stentu je ale spojeno i s určitým rizikem vzniku trombózy stentu a in-stent restenózy. In-stent restenóza (ISR) je způsobena hyperproliferací neointimy v oblasti stentu a vzniká nejčastěji do 6 měsíců po implantaci. Riziko vzniku ISR lze výrazně ovlivnit volbou typu stentu při PCI. Absolutně účinná léčba ISR není dosud známa. Současná intervenční kardiologie však nabízí dvě vysoce účinné možnosti léčby ISR: buď implantaci DES vyšší generace nebo provedení balonkové angioplastiky s použitím tzv. lékem potahovaného balonku (drug eluting balloon - DEB neboli drug coated balloon - DCB). DCB představuje technologicky nejnovější možnost intervenční léčby ISR. Principem DCB procedury je do cílové léze dopravit a "otisknout" na vnitřní stěnu tepny, resp. původního stentu, souvislý lékový film s obsahem antiproliferativního léku paklitaxelu, který se pak z tohoto filmu postupně uvolňuje po dobu přibližně 3 měsíců a tím je dosaženo lokální optimalizace tvorby neointimy. DCB má v řešení ISR některé potenciální výhody oproti implantaci DES: jednak větší množství antiproliferativního léku na jednotku plochy tepny a navíc teoreticky snížíme riziko opětovné restenózy tím, že se vyhneme zavedení dalšího kovového materiálu do cílové léze. Cílem našeho 5-letého prospektivního "real-life" registru bylo zhodnocení bezpečnosti a efektivity dedikovaného DCB SeQuent? Please (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Německo) v řešení klinických in-stent restenóz. Do registru bylo zařazeno celkem 101 pacientů se 122 klinickými in-stent restenózami. Naprostá většina ISR byly restenózy v holých kovových stentech (BMS-ISR), pouze 9x se jednalo o restenózu vzniklou v DES (7,4% všech ISR) a 1x restenózu v koronárním stentgraftu (0,8% všech ISR). Všechny ISR byly úspěšně řešeny dilatací DCB s optimálním angiografickým výsledkem. Kontrolní koronarografie pak byla provedena průměrně za 7 měsíců (min. 6 - max. 14 měsíců) po iniciální DCB proceduře, kdy za opětovnou re-restenózu (reISR) byl považován angiografický nález stenózy > 50% v místě iniciální DCB procedury. V 7 případech angiograficky hraničního nálezu (reISR 40-50%) bylo ještě doplněno měření frakční průtokové rezervy (FFR): 3x s pozitivním výsledkem (FFR 0,80) a 4x s negativním výsledkem (FFR > 0,80). Hlavním sledovaným parametrem byl celkový výskyt významné reISR a byl prokázán v 10 ze 122 původních ISR léčených DCB, což znamená 8,2%. Nebyla prokázána statisticky signifikantní závislost výskytu reISR na věku pacientů, pohlaví, indikaci DCB, typu stentu, medikaci statiny, šířce a délce stentovaného úseku a ani šířce nebo délce použitého DCB. Ve skupině s opětovnou reISR bylo prakticky dvojnásobně vyšší poměrné zastoupení diabetiků než ve skupině bez opětovné reISR (60% vs. 31%), ale vzhledem k malému absolutnímu výskytu reISR ani tento rozdíl nedosáhl statistické významnosti (p 0,084). Nebyla zaznamenána žádná významná periprocedurální komplikace ve smyslu kardiovaskulární příhody nebo krvácení. Závěrem je nutno zdůraznit, že ISR je, a zatím i nadále zůstane, v intervenčně-kardiologické praxi relativně častým jevem. Provedený 5-letý prospektivní registr s angiografickými kontrolami prokazuje, že použití dedikovaného drug coated balonku SeQuent?

Abstract:

Please (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Německo) je zcela bezpečným a vysoce účinným intervenčním "nástrojem" k řešení ISR.

Abstract:

Percutaneous coronary interventions (PCI) are fully established standard of the treatment in both acute and chronic forms of a coronary artery disease (CAD) in the second decade of the 21st century. In developed countries is currently about 95% of all PCI finalized with an implantation of one from three basic types of stents, including bare metal stents (BMS), drug eluting stents (DES) and fully biodegradable DES (called also BVS - bioresorbable vascular scaffolds). Yet healing of the stent is linked with two possible problems, a stent thrombosis and an in-stent restenosis. In-stent restenosis (ISR) is caused by a neointimal hyperproliferation in the place of the stent and most frequently occurs up to 6 months after the stent implantation. The risk of ISR can be significantly influenced by the type of the stent during the PCI. Absolutely effective treatment of ISR is not known yet. Current interventional cardiology, however, offers two highly effective treatment options of ISR, either newer-generation DES implantation or angioplasty using drug coated balloon (DCB). DCB technology represents the latest interventional treatment option of ISR. The principle of the DCB-procedure is to deliver and imprint into the target ISR-lesion a special healing film containing antiproliferative drug paclitaxel, which is then gradually released over a period of approximately up to 3 months and hereby is achieved a local optimization of neointima formation. DCB has potential advantages compared to solution of ISR implantation of DES, namely: not only the higher dose of antiproliferative drug on the unit of the arterial surface but also potential reduction of the risk of following restenosis as there is not introduced any other metal material into the target lesion. The aim of our 5-year prospective real-life registry was to evaluate safety and efficacy of a dedicated DCB SeQuent? Please (B. Braun Melsungen, Melsungen, Germany) in the solution of clinical in-stent restenosis. 101 patients with 122 clinical in-stent restenosis were enrolled in the registry. The vast majority of ISRs were restenosis in bare metal stent (BMS-ISR) only nine of them were restenosis resulting in the DES (7.4% of all ISRs) and one restenosis formed in coronary stentgraft (0.8% of all ISRs). All ISRs were successfully solved with DCB dilation with an optimal angiographic result. Control coronary angiography was then performed in average of 7 months (minimum 6, maximum 14 months) following the initial DCB procedure. For re-restenosis (reISR) was considered an angiographic finding of stenosis > 50% at the point of the initial DCB procedure. In seven angiographically borderline cases (reISR 40-50%) there was completed measurement of a fractional flow reserve (FFR): three times with positive results (FFR 0.80) and four times with negative ones (FFR > 0.80). The primarily monitored parameter was an overall incidence of significant reISR. It was detected in 10 from 122 original ISR which were treated with DCB, which means 8.2%. There was not proved an statistically significant dependence of reISR-occurrence with regard to the patients' age, sex, DCB indication, type of stent, statins medication, width and length of stented section and either the width or the length of used DCB. In the registry did not occur any major periprocedural complications in terms of cardiovascular events or bleeding. In conclusion must be emphasized that ISR is and will still remain a relatively frequent phenomenon in interventional cardiology-practice. Performed 5-year prospective registry with angiographic controls shows that the use of the dedicated drug coated balloon SeQuent? Please (B. Braun Melsungen, Melsungen, Germany) is a completely safe and highly effective intervention "tool" for solution of the ISR.

Keywords

ischemická choroba srdeční, perkutánní koronární intervence, stent, in-stent restenóza, léčba in-stent restenózy, lékem potahovaný balonek (drug coated balloon), prospektivní "real-life" registr

Language used: Czech

Date on which the thesis was submitted / produced: 19. 4. 2017

Thesis defence

• Date of defence: 12. 9. 2017

PALACKÝ UNIVERSITY OLOMOUC

Faculty of Medicine and Dentistry

Doctoral programme / field:
Internal Medicine / Internal Medicine