Elektronická dokumentace v ošetřovatelské praxi

Bc. Michaela KRÝDLOVÁ

Master's thesis

Electronic documentation in nursing practise

Abstract:

V důsledku rychlého rozvoje informačních technologií, nastal i v ošetřovatelské praxi přirozený a postupný přechod k elektronické podobě dokumentování dat v ošetřovatelství. Ve spolupráci s odborníky zabývajícími se informačními technologiemi byly ve státech Evropské unie vyvinuty první softwarové verze takové dokumentace a záleží na sestrách samotných, jaký obsah ošetřovatelské dokumentace budou mít. Proto je velmi důležité, aby se sestry, jako hlavní uživatel tohoto softwaru, aktivně zapojovaly do vytváření elektronické ošetřovatelské dokumentace. Výhodou zavedení elektronické ošetřovatelské dokumentace je evidence důležitých údajů o klientovi v NIS, kde je možné kdykoliv nahlédnout do historických dat Záznamy se oproti klasickým záznamům snadněji čtou a žádné informace nelze přeškrtat nebo ztratit. Dále šetří sestrám čas, automaticky zaznamenává čas a jméno zdravotnického pracovníka, který se přihlásil do NIS a splňuje doporučení akreditačních standardů. Ve výzkumné části této práce byla využita kvalitativní forma výzkumu. Pro sběr dat byl použit polostandardizovaný rozhovor s hlavními sestrami a strukturovaný rozhovor s vrchními a staničními sestrami z interních a chirurgických oddělení vybraných nemocnic. Dále byla využita technika obsahové analýzy k porovnání elektronické ošetřovatelské dokumentace v jednotlivých zkoumaných nemocnicích. Pouze v Nemocnici České Budějovice, a.s. nebyl proveden strukturovaný rozhovor s vrchními a staničními sestrami, jelikož zde není zatím zpuštěn program elektronické ošetřovatelské dokumentace. Na základě získaných výsledků rozhovorů jsou vytvořeny kazuistiky. Kazuistiky tvoří výzkumný podklad, ze kterého vycházejí kategorizované tabulky, ve kterých jsou zaznamenány výsledky výzkumu. Výzkum proběhl v období ledna až června. Zkoumaný soubor je tvořen hlavními sestrami, dvěma vrchními sestrami a dvěma staničními sestrami z interních a chirurgických oddělení vybraných nemocnic ve vybraných krajích České republiky. Pro tuto práci probíhalo výzkumné šetření v Jihočeském kraji - Nemocnice České Budějovice, a.s., v Plzeňském kraji - Fakultní nemocnice Plzeň, v Jihomoravském kraji - Fakultní nemocnice Brno a na Vysočině - Nemocnice Jihlava, p.o. Na počátku našeho výzkumu jsme pro dosažení cílů stanovili čtyři výzkumné otázky. Výzkumná otázka 1: Obsahuje elektronická ošetřovatelská dokumentace všechny fáze ošetřovatelského procesu (anamnézu, diagnostiku, plán, vyhodnocení)? Výzkumná otázka 2: Je ošetřovatelská taxonomie součástí elektronické ošetřovatelské dokumentace u každého pacienta? Jakým způsobem je tvořen záznam ošetřovatelské diagnostiky (křížkování x doplňování)? Výzkumná otázka 3: Který ošetřovatelský model se stal podkladem pro ošetřovatelskou anamnézu elektronické ošetřovatelské dokumentace? Výzkumná otázka 4: Mohou se setry aktivně zapojovat do přípravy elektronické ošetřovatelské dokumentace? Všechny naše výzkumné otázky jsou zodpovězeny. Na základě výsledků našeho výzkumu jsme stanovily tyto hypotézy: H1: Elektronická ošetřovatelská dokumentace obsahuje ošetřovatelskou anamnézu, která vychází z koncepčního modelu autorky Marjory Gordonové. H2: Sestrám je nabízena spolupráce při tvorbě elektronické ošetřovatelské dokumentace. H3: Každá ošetřovatelská dokumentace má vlastní taxonomickou část. H4: Elektronická ošetřovatelská dokumentace obsahuje všechny fáze ošetřovatelského procesu. Domníváme se, že by výsledky práce mohly přispět k usnadnění rozhodování sester manažerek, zda elektronickou ošetřovatelskou dokumentaci ve svých nemocnicích zavést či nikoliv. Čímž by výsledky práce přispěly k rozšíření elektronické o

Abstract:

šetřovatelské dokumentace v nemocnicích po celé České republice.

Abstract:

As a consequence of the quick development of information technologies there has been a natural and gradual transition to the electronic data storage in nursing. The firstversions of the software application for such documentation have been developed in cooperation with professionals dealing with information technologies in the States of the European Union and it is the nurses who decide what the content of the nursing documentation will be. Therefore it is very important that the nurses {--} as the main users of this software {--} are actively involved in the creation process of the electronic nursing documentation. The advantage of introducing the electronic nursing documentation is filing of the important data about a client in the NIS where it is possible to retrieve the history anytime. In contrast to the traditional records, it is easier to read these records and it is not possible to cross any information out or lose it. Further, it saves nurses{\crq} time, it automatically records time and name of the medical worker who logged in the NIS and it meets the recommendations of the accreaditation standards. A qualitative research was used in the research part of this thesis. A semi-standardized interview with the head nurses and a structured interview with the senior staff nurses and ward sisters of the departments of internal medicine and of surginal wards of the selected hospitals were used to collect the data. Further, the method of content analysis was used to compare the electronic nursing documentation in the individua surveyed hospitals. The structured interview with the senior staff nurses and ward nurses was not done in the Hospital České Budějovice, a.s. because the programme of the electronic nursing documentation has not been started there. Case reports are created based on the gained interview results. The case reports comprise the research base on which categorized charts in which the research results are recorded are based. The research was conducted from January till June 2009. The surveyed group consists of head nurses, two senior staff nurses and two ward sisters of the departments of internal medicine and of surginal wards of the selected hospitals of the chosen regions of the Czech Republic. The research was conducted in the South Bohemian Region {--} the Hospital České Budějovice, a.s., the Pilsen Region {--} the Teaching Hospital Plzeň, the South Moravian Region {--} the Teaching Hospital Brno and the Vysočina Region {--} the Hospital Jihlava, p.o. Four research questions were defined at the beginning of our research in order to achieve our goal. The research questions 1: Does the electronic nursing documentation contain all phases of the nursing process (anamnesis, diagnosis, care plan and assessment)? The research questions 2: Is the nursing taxonomy a part of the electronic nursing documentation of each patient? How is the record of the nursing diagnosis created (crossing x filling in)? The research questions 3: Which nursing model has become the basis for the nursing anamnesis of the electronic nursing documentation? The research questions 4: Can the nurses take an active part in the preparation process of the electronic nursing documentation? All our research questions have been answered. We defined the following hypotheses based on the results of our research: H1: The electronic nursing documentation contains nursing anamnesis based on the Marjory Gordon{\crq}s conceptual model. H2: The nurses are offered to cooperate in the creation process of the electronic nursing documentation. H3: There is a taxonomy part in the nursing documentation. H4: The electronic nursing documentation covers all phases of the nursing process. We belive that the results of he

Keywords

Elektronická ošetřovatelská dokumentace, Modul, Nemocniční informační systém, Ošetřovatelský proces, Ošetřovatelství

Language used: Czech

Date on which the thesis was submitted / produced: 17. 8. 2009

Accessible from:: 17. 8. 2009

Identifier: 13063

Thesis defence

• Supervisor: Mgr. Lenka Šedová

University of South Bohemia in České Budějovice

Faculty of Health and Social Studies

Master programme / field:
Nursing / Nursing in Selected Clinical Disciplines