Význam stanovení natriuretických peptidů a srdečních troponinů u pacientů s akutní dekompenzací chronickéhno systolického srdečního selhání

MUDr. Roman Štípal, Ph.D.

Disertační práce

The role of natriuretic peptides and cardiac troponin evaluation in patients with acute decompensation of chronic systolic heart failure

Anotace:

Úvod. Stanovení natriuretických peptidů je dnes již běžně využívaným vyšetřením v diagnostice srdečního selhání, ale je přínosné i pro odhad prognózy pacientů. Cílem práce bylo zjistit, zda koncentrace BNP při přijetí, při propuštění či změna této koncentrace nejlépe slouží k odhadu nepříznivé prognózy u pacientů hospitalizovaných pro akutní dekompenzaci chronického systolického srdečního selhání. Stanovení srdečních troponinů je spojováno zejména s diagnostikou akutního koronárního syndromu, nicméně dle recentně publikovaných studií má význam i u akutního srdečního selhání, a to pro rizikovou stratifikaci nemocných. Řada studií poukazuje na vztah zvýšení troponinu především k hospitalizační, tedy krátkodobé mortalitě. Vliv na dlouhodobé přežívání nemocných není zcela vyjasněn. Kromě prognostického vlivu koncentrací BNP a troponinu T byla hodnocena také případná korelace hodnot těchto markerů. Současně byl studován i vliv dalších neinvazivních parametrů na dlouhodobou prognózu pacientů s akutním srdečním selháním. Metodika. Soubor 131 pacientů s akutní dekompenzací chronického systolického srdečního selhání hospitalizovaných na Interní kardiologické klinice Fakultní nemocnice Brno v období 11/2008 do 5/2011, věk 70 let, BMI 28,4 kg/m2, etiologie CHSS: ICHS 54,2 %, DKMP 20,6 %, kombinace ICHS a DKMP 7,6 %, jiná etiologie 17,6 %. Ejekční frakce levé komory 27,0 %. Medián koncentrace BNP při přijetí 1129 pg/ml, při propuštění 680 pg/ml, průměrný pokles BNP za hospitalizace 37,5 %. Hodnoty BNP byly adjustovány na věk, BMI a eGFR. U 51 pacientů byla vyšetřena také hladina troponinu T (76,5 % TnT pozitivní, 23,5 % TnT negativní). Pro statistické zpracování byl soubor pacientů rozdělen na tercily dle stanovených hodnot BNP, ke znázornění dlouhodobého přežívání pacientů byly použity Kaplanovy-Meierovy křivky přežití, statistická významnost rozdílů v mortalitě byla hodnocena pomocí Breslowova testu. Výsledky. Průměrná doba follow-up 28 měsíců. 1-roční celková mortalita 24,6 %, 3-letá mortalita 45,7 %. Nejsilnější vztah k nepříznivé dlouhodobé prognóze měla procentuální změna koncentrace BNP během hospitalizace, mortalita byla nepřímo úměrná velikosti poklesu hladiny BNP. Tercily dle poklesu hladin BNP za hospitalizace: ≤ 36 %; 37–63 %; ≥ 64 % (3-letá mortalita 61,3 %; 48,4 %; resp. 26,0 % (p = 0,012)). Vstupní hodnota BNP byla prognostickým prediktorem 12-měsíční mortality (cut-off ≥ 1740 pg/ml; HR = 2,0; p = 0,003), naopak nebyla statisticky signifikantním prediktorem dlouhodobé mortality. Pozitivita troponinu T byla významně asociována s nepříznivou prognózou (cut-off ≥ 0,04 µg/l; HR = 4,164; p < 0,001). Vedle těchto markerů se v odhadu nepříznivé prognózy dále nejvíce uplatnila vstupní koncentrace urey ≥ 16,8 mmol/l (HR = 3,4; p = 0,005) a indexovaný objem levé síně ≥ 65,5 ml/m2 (HR = 2,3; p = 0,028). Závěr. Mortalita pacientů hospitalizovaných pro akutní dekompenzaci CHSS zůstává nadále velmi vysoká. Relativní pokles koncentrace BNP během hospitalizace je nepřímo úměrný 3-leté celkové mortalitě, a je významnějším prognostickým prediktorem než vstupní hladina BNP. Pozitivita troponinu T je významným prediktorem nepříznivé prognózy. K významným parametrům nepříznivě ovlivňujícím celkovou mortalitu patří také vstupní plazmatická koncentrace urey a indexovaný objem levé síně.

Abstract:

Background. Natriuretic peptides levels evaluation is a common test used to diagnose heart failure, but it is also useful for estimation of prognosis. The aim of our study was to assess, wheter BNP level at admission, at discharge or a change between these levels is the strongest predictor of adverse outcome in patients hospitalised for acute decompensation of chronic systolic heart failure. Cardiac troponin evaluation is mainly used to diagnose acute coronary syndrome. However, according to recent published data it has its importance in acute heart failure as well, where it is used for outcome risk stratification. Number of studies pointed out the relation of troponin elevation especially to in-hospital, i.e. short-term, mortality. Its impact on long-term outcome remains unclear. In addition to the prognostic impact of BNP and troponin levels, possible correlation between levels of these markers was considered. Other aim was to identify the most significant non-invasive risk factors of poor outcome in patients with acute heart failure. Methods. Study group of 131 patients with acute decompensation of chronic systolic heart failure admitted to Internal Cardiology Department of The University Hospital Brno from November 2008 to May 2011, age 70 years, BMI 28.4 kg/m2, heart failure aethiology: ischemic heart disease 54.2%, dilated cardiomyopathy 20.6%, both 7.6%, other aethiology 17.6%. Left ventricular ejection fraction 27.0%. BNP levels at admission 1129 pg/ml, at discharge 680 pg/ml, average decrease in BNP levels during hospitalisation 37.5%. BNP levels were adjusted to age, BMI and eGFR. In 51 cases troponin T levels were evaluated (76.5% TnT positive, 23.5% TnT negative). For statistic data processing the study group was divided into terciles according to detected BNP levels. The Kaplan-Meier survival curves were used for long-term prognosis evaluation. The statistical significance of mortality differences was assessed with The Breslow test. Results. Average follow-up period 28 months. 1-year all-cause mortality 24.6%, 3-year mortality 45.7%. Relative change in BNP levels during hospitalisation was the strongest predictor of adverse outcome. With lesser decrease in plasma BNP levels during in-hospital stay, higher long-term mortality was observed. Terciles of BNP levels decrease: ≤ 36%; 37–63%; ≥ 64% (3-year mortality 61.3%; 48.4%; 26.0% respectively (p = 0.012)). BNP level at admission was a predictor of increased mortality at 12 months follow-up timepoint, (cut-off ≥ 1740 pg/ml; HR = 2.0; p = 0.003), but was not significant predictor of long-term mortality. Troponin T elevation was strongly associated with adverse outcome (cut-off ≥ 0.04 µg/l; HR = 4.164; p < 0.001). In addition to these markers, blood urea nitrogen elevation ≥ 16.8 mmol/l (HR = 3.4; p = 0.005) and left atrial volume index ≥ 65.5 ml/m2 (HR = 2.3; p = 0.028) were also strong risk factors for poor outcome in our study group. Conclusions. Mortality rates in patients hospitalised for acute decompensation of chronic heart failure remain still very high. Plasma BNP level decrease (%) during hospitalisation is inversely related to 3-year all-cause mortality and is stronger prognostic predictor than admission BNP level. Troponin T elevation is a strong predictor of poor outcome in heart failure. Blood urea nitrogen level at admission and left atrial volume index are also significant predictors of outcome in acute heart failure.

Klíčová slova

Akutní srdeční selhání, chronické srdeční selhání, natriuretické peptidy, troponin, mortalita, prognóza, acute heart failure, chronic heart failure, natriuretic peptides, mortality, prognosis

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 20. 8. 2014

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 16. 12. 2014
• Vedoucí: prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.

Masarykova univerzita

Lékařská fakulta

Doktorský studijní program / obor:
Všeobecné lékařství (čtyřleté) / Kardiologie