Mechanická trombektomie v léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody: vývoj, indikace, výsledky, současné limitace a perspektivy

MUDr. Ing. David ČERNÍK, MBA

Disertační práce

Anotace:

Úvod a cíle: I přes včas provedenou a technicky úspěšnou mechanickou trombektomii (MT) pro akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP) bohužel všichni pacienti nedosáhnou dobrého klinického výsledku. Vliv mohou mít rozličné faktory, přičemž některé z nich jsou ovlivnitelné. Cílem disertační práce bylo bylo porovnat bezpečnost a účinnost MT u pacientů s akutní iCMP užívajících antikoagulační terapii (AT) a dále vyhodnotit vliv hodnot krevního tlaku (TK) během prvních 24 hodin po MT na tříměsíční klinický výsledek. Soubor a metodika: Do retrospektivní analýzy byli zařazeni pacienti s iCMP, u kterých byla provedena MT pomocí stent-retrieverů v letech 2010 - 2016 ve dvou centrech. Neurologický deficit byl hodnocen pomocí škály National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) a výsledný stav po třech měsících pomocí škály modified Rankin scale (mRS), přičemž dobrý výsledek byl skórován 0-2. K hodnocení dosažené rekanalizace byla užita škála Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI). Přítomnost symptomatického intracerbrálního hematomu (SICH) byla hodnocena podle SITS-MOST kritérií. Ve studii 1 byly srovnány a analyzovány klinické a technické výsledky MT u pacientů užívajících AT s výsledky pacientů bez AT. Ve studii 2 bylo analyzováno 24 hodnot systolického (STK) a diastolického TK (DTK) během prvních 24 hodin po MT u každého z léčených pacientů. Pro analýzu byli pacienti rozděleni do skupin podle klinického výsledku (dobrý/špatný) a dále podle hodnoty mediánu STK na skupinu s STK 140 mm Hg a STK 140 mm Hg. Výsledky studie 1: Z celkem 703 pacientů léčených MT, bylo 88 (12,5 %) pacientů (46 % mužů, průměrný věk 75,5 ? 11,8 let) na AT s mediánem vstupního NIHSS 17 bodů. 57 % pacientů užívalo warfarin a 17 % na přímá perorální antikoagulancia. Rekanalizace (TICI 2b-3) byla dosažena u 89 % a úplná rekanalizace (TICI 3) u 65 % pacientů. ICH po MT byla zjištěna u 34 % pacientů a SICH u 9 % pacientů. Tříměsíční dobrý výsledek byl přítomen u 36 % pacientů a 35 % pacientů zemřelo. Pacienti se špatným výsledkem měli častěji fibrilaci síní (93 %, p = 0,005), vyšší vstupní NIHSS (17, p = 0,004) a vyšší četnost SICH (14,5 %, p = 0,047). Výsledky Studie 2: Kompletní hodnoty TK v prvních 24 hodinách po MT byly získány od 690 pacientů (350 mužů, průměrný věk 71 ? 12,5 let) léčených MT. Medián vstupního NIHSS byl 17 bodů a 88 % pacientů mělo iCMP v přední cirkulaci. Pacienti s mRS 0-2 měli významně nižší medián systolického TK (STK) oproti pacientům se špatným výsledkem (131 vs. 140 mm Hg, p <0,0001). Četnost výskytu SICH se nelišila u pacientů s mediánem STK <140 mm Hg a 140 mm Hg (27,4 % vs. 30,6 %, p = 0,980). Logistická regresní analýza identifikovala medián STK (p <0,0001; OR: 0,976, 95 % CI: 0,965-0,987) a medián diastolického TK (p = 0,006; OR: 0,986, 95 % CI: 0,972-0,995) jako prediktory dobrého klinického výsledku po MT. Závěry: MT se zdá být bezpečná i u pacientů na AT. Špatný klinický výsledek po třech měsících může souviset s vyšším vstupním NIHSS, vyšší četností SICH a častější fibrilací síní. Snížení TK v prvních 24 hodinách po MT může mít pozitivní dopad na klinický výsledek u pacientů léčených MT.

Abstract:

Background and purpose: Despite early and successful mechanical thrombectomy (MT) for acute ischemic stroke (AIS) not all patients reach a good clinical outcome. Different factors may have an impact and some can be affected. The aim of work was to compare safety and efficacy of MT in AIS patients using anticoagulation therapy (AT) and evaluate impact of blood pressure (BP) levels within the first 24 hours after MT on 3-month clinical outcome. Subjects and methods: Consecutive AIS patients treated with MT using stent-retrievers in the years 2010-2016 in two centers were enrolled in the retrospective analysis. Neurological deficit was assessed using the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and clinical outcome after 3 months using the modified Rankin Scale (mRS). The achieved recanalization was scored with the Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI). Presence of symptomatic intracerebral hemorrhage (SICH) was assessed according to the SITS-MOST criteria. In the Study 1, clinical and technical results of MT were compared and analyzed in patients using AT and without AT. In the Study 2, 24 levels of systolic BP (SBP) and diastolic BP (DBP), which were recorded within the first 24 hours after MR in each of enrolled patients, were analyzed. For the analysis, patients were divided in two groups according to presence/absence of good clinical outcome and subsequently, patients were divided in two subgroups with a median of SBP 140 mm Hg and 140 mm Hg. Results of Study 1: Of 703 patients treated with MT, 88 (12.5 %) patients (46 % of males, mean age 75.5 11.8 years) were on AT with a median of admission NIHSS 17 points. 57 % of patients used warfarin and 17 % direct oral anticoagulants. Recanalization (TICI 2b-3) was achieved in 89 % and complete (TICI 3) in 65 % of patients. ICH after MT was observed in 34 % and SICH in 9 % of patients. Good clinical outcome after 3 months was present in 36 % of patients and 35 % of patients died. Patients with poor outcome had more frequently atrial fibrillation (93 %, p 0.005), higher admission NIHSS (17, p 0.004) and SICH (14.5%, p 0.047). Results of Study 2: Completed BP levels within the first 24 hours after MT were collected from 690 patients (350 males, mean age 71.0 12.5 years). Median of admission NIHSS was 17 points and 88% of patients had stroke in anterior circulation. Patients with mRS 0-2 had significantly lower median of SBP (131 vs. 140 mm Hg, p 0.0001). The occurrence of SICH did not differ between patients with median of SBP 140 mg and 140 mm Hg (27.4 % vs. 30.6 %, p 0.980). Logistic regression analysis showed median of SBP (p 0.0001, OR: 0.976, 95% CI: 0.965 - 0.987) and median of DBP (p 0.006, OR: 0.986, 95% CI: 0.972 - 0.995) as predictors of good clinical outcome after MT. Conclusions: MT seems to be safe also in patients on AT. Poor outcome after 3 months may be related to higher admission NIHSS, higher rate SICH and presence of atrial fibrillation. Lowering of BP within the first 24 hours after MT may have positive impact on clinical outcome in patients treated with MT.

Klíčová slova

Mechanická trombektomie, Ischemická cévní mozková příhoda, Klinický výsledek, Management

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 29. 4. 2019

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 27. 8. 2019
• Vedoucí: doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D.

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

Lékařská fakulta

Doktorský studijní program / obor:
Neurologie / Neurologie