Medikamentózně indukované zbytnění gingivy u pacientů po transplantaci ledvin a srdce

MUDr. Peter Augustín, Ph.D.

Doctoral thesis

Drug Induced Gingival Overgrowth in Patients after transplantation of kidney and heart

Abstract:

Onemocnění parodontu, tj. závěsného aparátu zubu, má vysokou prevalenci a postihuje přibližně 90% obyvatelstva. Gingivitidy i parodontitidy tvoří širokou skupinu onemocnění parodontu zubů, které mohou být dědičné, nebo získané. Na parodontologickém oddělení Stomatologické kliniky FN u sv. Anny v Brně jsem vyšetřil 102 pacientů po transplantaci srdce a ledvin, kteří byli léčeni ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně (na I. Interní kardioangiologické klinice, na II. Interní nefrologické klinice a na Centru kardiologie a transplantační chirurgie) s medikamentózně indukovaným zbytněním gingivy (Drug induced gingival overgrowth, DIGO). Jednalo se o 37 žen ve věku od 40 do 69 let a 65 mužů od 32 do 68 roků, užívajících imunosupresiva (Cyklosporin A, azathioprin, mycofenolát, tacrolimus) a antihypertenziva (nifedipin, verapamil). Vyšetřovaní pacienti byli od 3 měsíců do 147 měsíců po transplantaci ledvin nebo srdce. Průměrný věk pacientů byl 52 let. Pro hodnocení zbytnění gingivy jsem použil vlastní klasifikaci (Gingival hyperplasia index, GHI), pomocí které jsem ji rozdělil do 4 stupňů. Měřil jsem hloubku nepravých parodontálních chobotů (od cementosklovinné hranice až po dno gingiválního sulku pomocí WHO kalibrované sondy). Každý zub jsem vyšetřil zvlášť na 4 různých místech (z vestibulární, labiální, meziální a distální strany) a ze získaných hodnot jsem vypočítal průměr. Podobně jsem postupoval i při stanovení dalších indexů (PBI, OHI). 0-bez známek zbytnění, hloubka sulku 0.5 mm 1-hyperplazie dásně je lokalizována na mezizubní papilu, hloubka sulku 0.5 mm 2-hyperplazie do 1/3 klinické korunky (nezávisle na hloubce parodontálního chobotu) 3-hyperplazie do 2/3 klinické korunky (-//-) 4-hyperplazie překrývá 2/3 klinické korunky až celou klinickou korunku (-//-) Průměrné hodnoty GHI byly u mužů 1,4 a 1,7 u žen. Resorpce kosti dosahovala přibližně do ¼ délky kořenů (RTG index s hodnotou 1,45 u mužů a 1,14 u žen). To znamená, že u všech pacientů bylo přítomno zbytnění gingivy. Jen 10 jedinců užívajících takrolimus bylo bez DIGO. Druhá část naší práce popisuje výskyt zbytnění gingivy u pacientů se zavedenými enoseálními implantáty ukazuje na nutnost preprotetické korekce měkkých tkání čelistí před implantací. Vyšetřil jsem 3 pacienty se zavedenými enoseálními implantáty. Každého jsem ošetřil chirurgicky gingivektomií. U žádného nedošlo k recidivě. V třetí, experimentální, části se věnuji problematice molekulárních mechanizmů proliferace, apoptózy a Forkhead transkripčního faktoru (FOXO). Imunohistochemické vyšetření bylo provedeno na oddělení orální medicíny Bostonské univerzity. Z výsledků vyšetření vyplynuly značné rozdíly v proliferaci i apoptóze buněk gingivy u pacientů léčených cyklosporinem A, nifedipinem, fenytoinem a s hereditární gingivální fibromatózou. Zbytnění dásní tedy není způsobeno nadměrnou proliferací buněk, ale sníženou apoptózou. Ve čtvrté části, diskuzi, popisuji vlastní zkušenosti s technikou čištění zubů, tvarem a typem zubních kartáčků vhodných pro pacienty s DIGO. V prevenci se najvětší důraz klade na odstranění místních dráždivých vlivů. Ideální terapie spočívá v substituci nebo záměně léků po konzultaci s ošetřujícím internistou. Chirurgická léčba by měla následovat po konzervačním parodontologickém předléčení. Indikací pro gingivoplastiku je zbytnění zasahující do 1/3 délky klinické korunky, což způsobuje estetický a funkční dyskomfort pacienta. Moje výsledky potvrzují, že zbytnění gingivy je významným nežádoucím vedlejším účinkem užívaných medikamentů. Klinické vyšetření potvrdilo nápadné postižení interdentálních papil hlavně ve frontálním úseku horn

Abstract:

í a dolní čelisti. Při vyšetřování hloubky nepravých parodontálních chobotů (průměrně 4,7 mm) kalibrovanou sondou jsem zjistil zvýšené krvácení zvláště u pacientů se sníženou hygienou, u kterých zubní plak a subgingivální zubní kámen pokrýval, často i 2/3 délky klinické korunky (PBI index dosahoval 1,6 u mužů a 1,8 u žen, OHI bylo 2,6 u mužů a 2,7 u žen). Nedostatečná úroveň hygieny dutiny ústní u těchto pacientů vedla k akutním i chronickým zánětům zbytnělé gingivy. Otázkou je, proč u některých nemocných GO vznikne a u některých ne. Zatím jediné pravděpodobné vysvětlení pro nejednotnou reakci gingivy na lékovou zátěž nabízí rozdílná genetická dispozice. Rozsah postižení dásně hyperplazií není jen výsledkem farmakologického působení podávaného léku, ale je také závislé i na výchozím klinickém stavu celého parodontu.

Abstract:

Periodontal dissease has high prevalency and affect around 90% population. Gingivitis and periodontitis form group of periodontal disseases, which could be hereditary or acquired. I evaluated 102 patients after transplantation of the heart and kidney at Dental clinic St. Ann’s teaching hospital. All of them were treated at I. Internal cardioangiologic clinic, II. Internal nephrologic clinic and Center for cardiology and transplant surgery. I investigated 37 womens between 40 to 69 years of age and 65 mens between 32 to 68 years old (average 52 years) with imunnosuppressive (Cyclosporin A, azathioprin, mycophenolate, tacrolimus) and antihypertensive (nifedipine, verapamil) medication. They were 3 to 147 months after transplantation (average 55 month). My presented work evaluates ethiopathogenic and risk factors influencing drug induced gingival overgrowth (DIGO) in patients after transplantation of the heart and kidney. I used my own classification for examining DIGO - Gingival Hyperplasia Index, GHI. I plumbed depth of periodontal pocket (from cemento-enamel junction to the bottom) by using WHO periodontal probe. Every tooth I measured at 4 different places (vestibular, mesial, oral and distal) and made average. The same process I used for other indices (PBI, OHI). 0 - no signs of GO, depth of periodontal pocket 0,5mm 1 – GO is localized to interdental papilla, depth of sulcus is 0,5mm 2 – GO to 1/3 of clinical crown (no consideration of depth of periodontal pocket) 3 – GO to 2/3 of clinical crown (no respect to depth of periodontal pocket) 4 - GO more than 2/3 of clinical crown or covering whole clinical crown (no regard to depth of periodontal pocket) GHI values in average were 1,4 in men and 1,7 in women. Resorption of alveolar bone was ¼ of dental roots (RTG index was 1,45 in men and 1,14 in women). Second part of my work describes GO in patients with enosseal dental implants and necessity of pre-prosthetic correction of soft tissue. I examined 3 patients with enosseal dental implants. All of them were surgically treated by gingivectomy. There were no signs of reccurency. Third, experimental, part I described molecular mechanism of proliferation, apoptosis, Forkhead transcription factor (FOXO). Immunohistochemical examination were done at Department of oral medicine Boston university. I found significant differences of proliferation and apoptosis in all specimens. Due to my results I could say that GO is not caused by excessive proliferation of the cells, but by depressed apoptosis. Fourth part, discussion, I desribed my experiences with dental cleaning, types of dental brushes ideal for GO patients. We try to eliminate all local excitatory factors. Ideal medication is substitution or letting out of the drug after consultation with internal specialist. Surgical therapy follows conservative periodontal treatment. Indication for gingivoplasty is GO more than 1/3 of clinical crown, esthetic and functional dyscomfort of patient. My results verify that GO is important side effect of drugs. There were remarkable involvement of interdental papilla in frontal area of upper and lowwer jaw. Depth of false periodontal pockets were 4,7 mm and due to malhygiene there was bleeding (PBI 1,6 in men and 1,8 in women, OHI 2,6 in men and 2,7 in women). The question is, why in some patients we can find GO and sometimes not. We suppose just one explanation for different gingival reaction to medication. It could be genetic disposition.

Keywords

medikamentózně indukované zbytnění dásní, drug induced gingival overgrowth, imunosupresiva, immunosuppressive, antihypertenziva, antihypertensive, antikonvulziva, antikonvulsive medication, Forkhead transkripční faktor, Forkhead transcription factor, FOXO, proliferace, proliferation, apoptóza, apoptosis

Language used: Czech

Date on which the thesis was submitted / produced: 4. 12. 2008

Thesis defence

• Date of defence: 4. 12. 2008
• Supervisor: prof. MUDr. Antonín Fassmann, CSc.

Masaryk University

Faculty of Medicine

Doctoral programme / field:
Stomatology / Stomatology