Využití GABA-ergních látek v pooperační analgezii

MUDr. Jan Procházka, Ph.D.

Disertační práce

Use of GABA-ergic agonists in post-operative analgesia

Anotace:

Úvod: Na našem pracovišti používáme standardně po hrudních operacích kontinuální epidurální analgezii. V některých případech není zajištěna dostatečná úroveň analgezie nebo pacienti použité lokální anestetikum a opioid netolerují, případně u toxikomanů se chceme opioidům vyhnout. Sledovali jsme analgetický účinek epidurálně nebo intratékálně aplikovaného midazolamu. Metodika: V první části souboru byl midazolam aplikován do hrudního epidurálního katétru zavedeného před operací. Ve druhé části souboru byl midazolam podán jako jednorázová intratékální aplikace. Hodnotili jsme vliv podaného léku na úroveň bolesti (VAS), začátek účinku, dobu trvání analgezie a výskyt nežádoucích účinků. Výsledky: V první části souboru jsme v období od září 2005 do prosince 2011 aplikovani midazolam epidurálně (2 až 5 mg) u 68 pacientů (50 mužů, 18 žen, průměrný věk 53.0 roků, rozmezí 22-74 let) po hrudních operacích. Nejčastějším operačními výkony byly lobektomie, klínové resekce nebo pleurektomie. Důvodem pro aplikaci byla nedostatečná úleva od bolesti v 51 případech (75 %), hypotense po bupivakainu ve 4 případech (6 %), pruritus nebo zvracení po sufentanilu ve 4 případech (6 %), toxikomanie ve 4 případech (6 %) nebo kombinace uvedených důvodů v 5 případech (7 %). Midazolam byl aplikován kontinuálně nebo formou bolusu ve směsi bupivakainu a sufentanilu. Tato terapie byla zahájena v den operace v 18 %, první pooperační den v 60 %, druhý pooperační den v 18 % nebo později ve 4 %. Po aplikaci došlo ke snížení úrovně VAS přibližně o 2.7 bodu (rozmezí = 0 až 8), nicméně pokud vezmeme v úvahu též rychlost epidurální analgezie, dosáhlijsme snížení o přibližně 3.4 bodu (rozmezí = 0 až 11) (p<0.01). Nástup analgezie byl zřejmý přibližně po 30 minutách od podání (rozmezí = 15 až 300 minut), trvání dosažené analgezie bylo průměrně 21.7 hodin (rozmezí = 2 až 60 hodin). U 13 pacientů jsme midazolam podali opakovaně. Lepší analgetické účinky jsme pozorovali po podání midazolamu formou bolusu. Všichni pacienti dostávali standardně paracetamol nebo nesteroidní antiflogistika, tři pacienti dostali jako doplňkovou analgezii navíc morfin, 4 pacienti dostali tramadol a 1 pacientovi byl provede paravertebrální blok lokálním anestetikem. Z nežádoucích účinků jsme zaznamenali pouze ospalost u 8 pacientů (12 %) a zvracení u 2 pacientů (4 %). Vliv na oběhové parametry bylo obtížné hodnotit z důvodu řady dalších faktorů ovlivňujících kardiovaskulární stav po hrudních operacích. Ve druhé části souboru jsme u 22 pacientů provedli celkem 25 jednorázových intratékálních aplikací 2 mg midazolamu (16 mužů, 6 žen; průměrný věk 56.9 roku, rozmezí 21-73 let). Nejčastěji provedeným operačním výkonem byla lobektomie. Indikací pro intratékální midazolam byla nedostatečné zmírnění bolesti po epidurální analgesii nebo intravenózních opioidech ve 32%, hypoventilace po intravenózních opioidech take ve 32 %, nežádoucí účinky epidurální analgesie nebo intravenózních opioidů ve 25 %, jiné důvody ve 12 %. Po intratékální aplikaci 2 mg midazolamu došlo ke snížení úrovně VAS o 3.2 bodu (rozmezí 0 až 8), k nástupu analgezie došlo do 1 hodiny po podání, doba trvání analgezie byla průměrně 25.9 hodin. Nicméně bylo vice potřeba doplňkové analgezie, což bylo důvodem pro předčasné ukončení této části studie. Závěr: Epidurální aplikace 2 až 5 mg midazolamu může být vhodným doplňkem v případě, že analgetický účinek epidurální analgezie roztokem bupivakainu a sufentanilu není dostatečný, nebo pokud pacient netoleruje některou z component epidurální analgezie nebo u pacientů s toxikomanií v anamnéze.

Abstract:

Background: At our department continuous epidural analgesia is employed for pain relief after thoracic surgery, using a mixture of bupivacaine and sufentanil, supplemented with nonsteroidal anti-inflammatories or paracetamol. However, this method is not sufficient for all patients, and some side effects may occur, too. We studied the effects of epidural or intrathecal midazolam on the level and duration of analgesia. Methods: In the first group, midazolam was administered into a thoracic epidural catheter introduced preoperatively. The second group received midazolam as a single shot intrathecal injection. Subsequently, we evaluated the effect on the level of pain (using VAS score), time of the onset, duration of pain relief and occurrence of side effects. Results: In the first group, we administered the epidural midazolam (2-5 mg) in 68 patients (50 male, 18 female, mean age 53.0 years, age range 22-74 years) after thoracic surgery between September 2005 and December 2011. Among the surgeries most often performed were lobectomy, cuneiform resection and pleurectomy. The reasons for administration were insufficient pain relief in 51 cases (75 %), hypotension after bupivacaine in 4 cases (6 %), pruritus or vomiting due to sufentanil in 4 cases (6 %), drug addiction in 4 cases (6 %) or their combinations in 5 cases (7 %). Midazolam was administered continuously or as a bolus in a mixture of bupivacaine and sufentanil. This therapy was used on the day of surgery in 18 %, on the first postoperative day in 60 %, on the second postoperative day in 18 %, and later in 4 %. After administration, the VAS score decreased by approx. 2.7 points (range = 0 to 8), but when we took into consideration the speed of continuous epidural analgesia administration, we reached a decrease of about 3.4 points (range = 0 to 11) (p<0.01). The onset of analgesia became evident after 30 minutes (range = 15 to 300 minutes), while the duration of achieved analgesia extended to 21.7 hours in average (range = 2 to 60 hours). In 13 patients midazolam was administered repeatedly. The study proved that better pain relief was achieved by using bolus administration rather than applying infused mixture. Three patients were given morphine in addition to nonsteroidal anti-inflammatories or paracetamol, 4 patients received tramadol and in 1 patient a paravertebral block was performed using local anesthetic. From side effects only drowsiness was recorded in 8 patients (12 %) and vomiting in 2 cases (4 %). Circulatory status was too difficult to evaluate due to high number and variety of factors influencing postoperative recovery after thoracic surgery. In the second group, we performed overall 25 single shot intrathecal injections of 2 mg of midazolam in 22 patients (16 male, 6 female; mean age 56.9 years, range 21-73 years). The most frequently performed surgery was lobectomy. The reasons for intrathecal midazolam were insufficient pain relief after continuous epidural analgesia or intravenous opioids application in 32 %, hypoventilation due to intravenous opioid application in 32 % as well, adverse effects of continuous epidural analgesia or intravenous opioids application in 25 % and other reasons in 12 %. After intrathecal administration of 2 mg midazolam the VAS levels were reduced by 3.2 points (range 0 to 8), the onset of pain relief arrived within one hour and its duration averaged 25.9 hours. Owing to an increased demand for more supplemental analgesics, this part of the study had to be untimely terminated. Conclusion: Adding 2-5 mg of midazolam into an epidural bupivacaine and sufentanil solution can turn useful after a thoracic surgery in those cases, where the analgesic effect is not sufficient, where the patient cannot tolerate some of the components or in drug addicts.

Klíčová slova

Pooperační analgezie, epidurální analgezie, intratékální analgezie, midazolam, GABA receptory, hrudní chirurgie Postoperative analgesia, epidural analgesia, intrathecal analgesia, GABA receptors, thoracic surgery

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 8. 11. 2012

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 21. 11. 2012
• Vedoucí: MUDr. Marek Hakl, Ph.D.

Masarykova univerzita

Lékařská fakulta

Doktorský studijní program / obor:
Anesteziologie, intenzivní medicína a algeziologie (čtyřleté) / Anesteziologie, intenzivní medicína a algeziologie