Chronický subdurální hematom

MUDr. Přemysl STEJSKAL

Doctoral thesis

Chronic subdural haematoma

Abstract:

Dizertační práce se zabývá problematikou chronického subdurálního hematomu (CHSDH). V první části je pojednáno o CHSDH obecně s ohledem na nejnovější poznatky. V dalších třech částech jsou prezentovány závěry studií, které měly za cíl hledat postupy vedoucí ke snížení počtu recidiv onemocnění. V závěru práce je prezentován doporučený postup léčby CHSDH s ohledem na nejnovější světové poznatky a naše zkušenosti. CHSDH je časté neurochirurgické onemocnění typické pro starší pacienty. Představuje chronickou opouzdřenou kolekci krve a jejich rozpadových produktů v subdurálním prostoru intrakrania. Iniciálním momentem vzniku je krvácení z přemosťujících žil mozku. CHSDH se rozvíjí obvykle několik týdnů s opožděným nástupem klinických projevů, které jsou dány kompresí mozku zvětšující se kolekcí krve. Suverénní diagnostickou metodou je vyšetření mozku výpočetní tomogtrafií (CT) s typickým nálezem různě denzního srpkovitého lemu mezi povrchem mozku a kalvou. Jednoduchý chirurgický výkon v podobě trepanace a drenáže je u naprosté většiny pacientů dostatečný ke kompletnímu zhojení. Ke komplikovanému průběhu léčby dochází u 5-10 % pacientů. Chirurgická léčba CHSDH spočívá v naprosté většině v trepanaci a drenáži. Tradičně je součástí výkonu i výplach subdurálního hematomu, nicméně nutnost jeho provedení je diskutabilní. Prezentuji výsledky srovnání obou operačních postupů léčby. Trepanaci s drenáží a výplachem podstoupilo 81 pacientů, z toho u 19 (23,5 %) pacientů došlo k pooperační recidivě a z toho 4 (7,9 %) pacienti museli nakonec, po selhání méně invazivních postupů léčby, podstoupit i kraniektomii s exstirpací pouzdra. Ve skupině 149 pacientů léčených jen trepanací a drenáží došlo k recidivě u 42 (28,2 %) pacientů, z toho 9 (6,0 %) pacientů muselo podstoupit exstirpaci pouzdra. Mezi oběma operačními postupy nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v počtu recidiv. Postup "bez výplachu", jako méně invazivní a rychlejší, se tedy jeví vhodnější při chirurgické léčbě chronického subdurálního hematomu. Výsledky pouhé chirurgické léčby CHSDH se zdají být limitovány. V poslední době je diskutována řada medikamentů s potenciálním pozitivním ovlivněním jeho léčby. Nejslibnějším lékem se zdá být tranexamová kyselina. Prezentuji výsledky klinického hodnocení účinku daného léku na pooperační hojení CHSDH. Ze 17 pacientů pooperačně užívajících tranexamovou kyselinu došlo k recidivě u 2 (11,8 %) pacientů, ve srovnatelné kontrolní skupině 94 pacientů léčených jen chirurgicky se rozvinula recidiva u 23 (24,5 %) pacientů. U pacientů pooperačně užívajících tranexamovou kyselinu je patrný nižní počet recidiv než u pacientů léčených pouze chirurgicky. Tranexamová kyselina se jeví jako velmi nadějný lék pro léčbu CHSDH. Dalším diskutovaným lékem jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI). Retrospektivně byl vyhodnocen početný soubor pacientů léčených pro CHSDH se zaměřením na souvislost mezi užíváním ACEI a pooperačním hojením CHSDH. Soubor tvořilo 79 pacientů pooperačně užívajících ACEI a 138 pacientů bez dané medikace. Počet recidiv onemocnění činil 30,4 %, respektive 26,8 %. Rozdíl není statisticky signifikantní. Dále bylo srovnáno zastoupení pacientů užívajících ACEI mezi pacienty léčenými pro CHSDH (35,2 %) a mezi pacienty ve srovnatelné běžné populaci (38 %). Rozdíl taktéž nebyl statisticky signifikantní. Nelze předpokládat protektivní vliv ACEI na rozvoj CHSDH. Užívání ACEI zřejmě neovlivňuje vývoj ani vlastní léčbu CHSDH. Nejefektivnějším způsobem léčby symptomatického CHSDH se jeví prostá trepanace s drenáží. U indikovaných pacientů můžeme poopera

Abstract:

ční hojení CHSDH příznivě ovlivnit užíváním tranexamové kyseliny. Bohužel u 5-10 % pacientů i přes opakované méně invazivní intervence dojde ke vzniku tuhého vazivového pouzdra hematomu s nutností jeho exstirpace z kraniotomie.

Abstract:

The thesis deals with the issue of chronic subdural haematoma (CSDH). The first part deals with CSDH in general with respect to latest knowledge. The conclusions of the study aimed to find the procedures for reduction of the number of disease recurrences and are presented in the following three sections. The recommended procedure for CSDH treatment is presented at the end of the thesis, with respect to the latest knowledge worldwide and our experience. Surgical treatment of the CSDH is largely in burr hole and drainage. Subdural haematoma irrigation is a traditional part of the procedure, but the need for it is questionable. I shall present the results for comparison of both surgical procedures. 81 patients underwent burr hole with drainage and irrigation, of which 19 (23.5%) patients developed recurrence and 4 of them (7.9%) had to finally undergo, after the failure of less invasive treatments, craniectomy with membranectomy. 42 (28.2%) patients in the group of 149 patients treated with burr hole and drainage developed recurrence, of which 9 (6.0%) had to undergo membranectomy. There was no statistically significant difference in the number of recurrences demonstrated between the two surgical procedures. Thus, the "no-irrigation" procedure, as a less invasive and faster option, appears to be more appropriate in the surgical treatment of the chronic subdural haematoma. The results of simple surgical treatment of the CSDH appear to be limited. Recently, a number of drugs have been discussed with a potential positive effect on his treatment. Tranexamic acid appears to be the most promising drug. I present the results of a clinical trial of the drug effect on postsurgical healing of the CSDH. Of 17 patients using tranexamic acid after the surgery, 2 (11.8%) patients developed recurrence, in a comparable control group of 94 patients treated only surgically, recurrence developed in 23 (24.5%) patients. The number of recurrences was lower in patients taking tranexamic acid after the surgery than in patients treated only surgically. Tranexamic acid appears to be a very promising drug for the treatment of the CSDH. Another drug discussed is angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI). A large number of patients treated for the CSDH were evaluated retrospectively focusing on association between ACEI administration and postsurgical CSDH healing. The cohort consisted of 79 patients taking ACEI after the surgery and 138 patients without given medication. The number of disease recurrences was 30.4% and 26.8%, respectively. The difference is not statistically significant. The proportion of patients taking the ACEI among patients treated for the CSDH (35.2%) and patients in comparable normal population (38%) was further compared. The difference was not statistically significant either. The protective effect of the ACEI against the development of the CHSDH cannot be expected. Administration of the ACEI does not appear to affect the development or the treatment of the CSDH itself. Simple burr hole with drainage appears to be the most effective way to treat a symptomatic CSDH . Postsurgical healing of the CSDH can be favourably influenced by administration of tranexamic acid in indicated patients. Unfortunately, a rigid fibrous haematoma membrane develops in 5-10% of patients, even despite repeated less invasive interventions, with the need for its extirpation via craniotomy.

Keywords

chronický subdurální hematom, trepanace, drenáž, exstirpace pouzdra hematomu, tranexamová kyselina, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu

Language used: Czech

Date on which the thesis was submitted / produced: 8. 9. 2019

Thesis defence

• Date of defence: 25. 11. 2019
• Supervisor: doc. MUDr. Miroslav Vaverka, CSc.

Palacký University Olomouc

Faculty of Medicine and Dentistry

Doctoral programme / field:
Surgery / Surgery