Závislost vybraných klinických a laboratorních parametrů na sérových hladinách antihypertenziv a jejich význam v hodnocení adherence

MUDr. Eva KOCIÁNOVÁ

Doctoral thesis

Dependence of selected clinical and laboratory markers on serum antihypertensive levels and their relevance in the assessment of adherence

Abstract:

Non-adherence je častá příčina neuspokojivé kompenzace krevního tlaku v populaci. U neadherentních pacientů lze předpokládat přítomnost těžšího orgánového poškození. Cílem práce bylo zhodnotit vztah non-adherence prokázané analýzou sérových hladin antihypertenziv s dostupnými klinickými markery orgánového poškození - hmotností levé komory (LVM) a albuminurií, a dále zhodnotit vztah adherence k terapii betablokátorem a tepové frekvence při klinickém vyšetření. Populace a metody: Provedli jsme retrospektivní analýzu 970 ambulantních kontrol u 442 pacientů, kteří byli referováni pro pravděpodobně rezistentní arteriální hypertenzi do Centra pro léčbu hypertenze. Se sérovými hladinami antihypertenziv jsme korelovali indexovanou hmotnost levé komory (LV mass index, LVMI) měřenou echokardiograficky a albuminurii vyjádřenou poměrem albumin/kreatinin (ACR) v ranní moči. Se sérovými hladinami užívaných betablokátorů jsme korelovali tepovou frekvenci při vyšetření v ordinaci. Výsledky: Non-adherence v našem souboru byla zjištěna u 28,2 % pacientů. Průměrná míra adherence byla 82,8 %. Neadherentní pacienti byli signifikantně mladší, měli vyšší systolický tlak, vyšší tepovou frekvenci a užívali více antihypertenziv. Průměrná hodnota LVMI u adherentních vs. neadherentních pacientů byla 106 g/m2 (IQR 88; 130) vs. 89 g/m2 (IQR 98; 138), p=0,019. U diabetiků byl vyšší průměrný LVMI než u nediabetiků, 114 g/m2 (96; 131) vs. 106 g/m2 (87; 130), p=0,016. Diabetici měli významně vyšší ACR (0,9 mg/mmol, IQR 0,0; 8,0) než pacienti bez diabetu (0,3 mg/mmol, IQR 0,0; 1,1), p<0,001. U diabetických adherentních versus neadherentních pacientů byl rozdíl ACR 0,9 vs. 1,0 mg/mmol, p=0,819. U pacientů bez diabetu bylo střední ACR 0,3 mg/mmol (IQR 0,0; 1,0) u adherentních vs 0,4 mg/mmol (IQR 0,0; 1,7) u neadherentních, p=0,03. Signifikantně vyšší albuminurie byla přítomná u pacientů neadherentních k indapamidu a amlodipinu, tento efekt nebyl závislý na výši krevního tlaku. U pacientů neadherentních k předepsanému betablokátoru byla tepová frekvence v ordinaci významně vyšší - 80,0 (58,0; 108,0) než u adherentních - 65,0 (54,0; 84,0) tepů za minutu, p<0,001. Pomocí analýzy ROC (Receiver operating characteristics) jsme stanovili hranici tepové frekvence pro non-adherenci 75,5 tepů/min při měření v ordinaci, která identifikuje non-adherenci s 62,5% senzitivitou a 86,8% specificitou, plocha pod křivkou (AUC ROC) byla 0,802 (p<0,001). Denní průměr tepové frekvence derivované z 24hodinového ambulantního monitorování krevního tlaku (ABPM) 77,5 tepů za minutu měl 46,0% senzitivitu a 87,5% specificitu v predikci non-adherence. Plocha pod křivkou (AUC ROC) byla 0,700 (p<0,001). V oddělené analýze pro jednotlivé druhy betablokátorů jsme nalezli rozdílné hraniční tepové frekvence. Nejnižší cut-off byl definován pro bisoprolol (68,5 tepů/min, p<0,001), nejvyšší pro nebivolol (81,5 tepů/min, p<0,185). Závěr: Tepová frekvence v ordinaci 75,5 tepů/min je pro pacienty s předepsaným betablokátorem jednoduchým a senzitivním ukazatelem non-adherence, která může být rutinně používána k rychlé orientaci ve statusu adherence při každé klinické kontrole. U non-adherentních pacientů jsme prokázali těžší hypertenzní orgánové poškození (HMOD) než u pacientů adherentních k antihypertenzní léčbě. Překryv hodnot albuminurie i LV mass je ale v obou skupinách velký a jejich hodnoty jsou významně ovlivněny přítomností dalších faktorů, např. diabetes mellitus. Sledované parametry HMOD proto nemohou být použity jako solitární metoda k posouzení non-adherence, nicméně mohou odhalit pacienty s horší dlouhodobou kompenzací krevního tlaku, horší prognózou a větším rizikem lékové nespolupráce,

Abstract:

na které je třeba se zvláště zaměřit s další diagnostikou a intervencí možné non-adherence.

Abstract:

Non-adherence is a common cause of unsatisfactory blood pressure compensation in the population. For non-adherent patients, the presence of more severe organ damage can be assumed. The aim of the work was to assess the non-adherence relationship demonstrated by serum antihypertensive levels analysis with available clinical markers of organ damage - LV hypertrophy and albuminuria, and to further assess the relationship of adherence to beta-blocker therapy and heart rate on clinical examination. Population and methods: We performed a retrospective analysis of 970 outpatient visits in 442 patients who were referred for apparently resistant arterial hypertension to the Hypertension Excellence Centre. We correlated the left ventricular mass index (LVMI) and albuminuria expressed by the albumin/creatinine ratio (ACR) in morning urine with serum levels of antihypertensive drugs. We correlated heart rate measured during examination in the office with serum levels of prescribed beta-blockers. Results: Non-adherence in our population was 28.2% of patients. The average adherence rate was 82.8%. Non-adherent patients were significantly younger, had higher systolic blood pressure, higher heart rate, and used more antihypertensives. The average LVMI in adherent vs. non-adherent patients was 106 g/m2 (IQR 88; 130) vs. 89 g/m2 (IQR 98; 138), p=0.019. Diabetics had a higher average LVMI than non-diabetics, 114 g/m2 (96; 131) vs. 106 g/m2 (87; 130), p=0.016. Patients with diabetes were more likely to have an elevated LV mass index (106 out of 168 screenings, 63.1%) compared to non-diabetic patients (74 out of 159 screenings, 46.5%), p=0.003. Diabetics had a significantly higher ACR (0.9 mg/mmol, IQR 0.0, 8.0) compared to patients without diabetes (0.3 mg/mmol, IQR 0.0, 1.1), p<0.001. For diabetic adherent versus non-adherent patients, the difference in ACR was 0.9 vs. 1.0 mg/mmol, p=0.819. In patients without diabetes, the mean ACR was 0.3 mg/mmol (IQR 0.0; 1.0) for adherents vs. 0.4 mg/mmol (IQR 0.0; 1.7) for non-adherents, p=0.03. Significantly higher albuminuria was present in patients non-adherent to indapamide and amlodipine, the effect not dependent on blood pressure levels. Office heart rate was significantly higher in patients not taking prescribed beta-blocker than in the adherent ones 80.0 (58.0; 108.0) versus 65.0 (54.0; 84.0) beats per minute, p<0.001. Using ROC analysis, we determined the heart rate threshold for non-adherence 75.5 bpm as measured in the office, which identifies non-adherence with 62.5% sensitivity and 86.8% specificity, the area under the curve (AUC ROC) was 0.802 (p<0.001). The mean heart rate in daytime derived from 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) 77.5 beats per minute had 46.0% sensitivity and 87.5% specificity in non-adherence prediction. The AUC ROC was 0.700 (p<0.001). In a separate analysis for the different types of beta-blockers, we found different borderline heart rates. The lowest cut-off was defined for bisoprolol (68.5 bpm, p<0.001), the highest for nebivolol (81.5 bpm, p<0.185). Conclusion: The office heart rate 75.5 bpm is an easy and sensitive marker of non-adherence for patients prescribed with beta-blocker, which can be routinely used to rapidly navigate adherence status at each clinical check. We have shown more severe HMOD in non-adherent patients than in patients adherent to antihypertensive therapy. However, the overlap in both albuminuria and LV mass values is large and their values are significantly affected by the presence of other factors, e.g. diabetes mellitus. Therefore, the HMOD parameters monitored cannot be used as a solitary method to assess non-adherence, however they may detect patients with poorer long-term blood pressure compensation, poorer prognosis and greater risk of drug non-cooperation. These patients should be specifically addressed with further diagnosis and intervention of possible non-adherence.

Keywords

index hmotnosti levé komory, LVMI, albuminurie, tepová frekvence, sérové hladiny antihypertenziv, rezistentní hypertenze

Language used: Czech

Date on which the thesis was submitted / produced: 20. 1. 2021

Thesis defence

• Supervisor: prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D.

Palacký University Olomouc

Faculty of Medicine and Dentistry

Doctoral programme / field:
Internal Medicine / Internal Medicine