Immediate and long-term outcomes in psychotherapy: A qualitative perspective

Mgr. Michaela Ladmanová

Disertační práce

Anotace:

Tato disertace vychází z potřeby rostoucího uznání role klienta v psychoterapii, která je historicky nedostatečně zastoupena. Navzdory narůstající pozornosti věnované tomu, jak klienti prožívají a přispívají k terapeutickému procesu, zůstává jejich pohled nedostatečně reflektován ve výzkumu i praxi. Kvalitativní přístupy, zaměřující se na “žitou zkušenost” v psychoterapii, nabízejí cenný způsob, jak perspektivě klienta porozumět. Cílem této disertace je zohlednit rostoucí zájem o pohled klientů a o kvalitativní metodologie a prozkoumat a syntetizovat zkušenosti klientů a terapeutů ve výcviku s výsledky psychoterapie za využití kvalitativních metodologií a meta-analytických postupů. Disertační práce se skládá ze tří vzájemně propojených studií, které využívají tyto kvalitativní metodologie a dávají prostor těm, kteří psychoterapii přímo zažívají. První studie je rozsáhlá kvalitativní meta-analýza 177 studií, která integruje výsledky výzkumů zaměřených na klientem identifikované výsledky psychoterapie. Tradiční měření výsledků psychoterapie často kladou důraz na kvantitativní hodnocení úlevy od symptomů, které však nemusí plně zachycovat osobní zkušenosti klientů se změnou. Výzkumy poukazují na nesoulad mezi změnami hodnocenými klientem a standardizovaným měřením, což zdůrazňuje potřebu zohledňovat perspektivu klientů a zkoumat psychoterapeutické výsledky nad rámec redukce symptomů. Pokud je nám známo, tato studie je první komplexní kvalitativní meta-analýzou, která zkoumá pohled klientů na dlouhodobé výsledky psychoterapie transdiagnostickým způsobem a napříč různými terapeutickými přístupy. Druhá studie je kvalitativní meta-analýza 17 studií, která syntetizuje výsledky výzkumů zkoumajících pohled klientů na dopad tzv. významných událostí vyskytujících se v rámci psychoterapeutického sezení. Navazuje na předchozí meta-analýzu, která byla omezena menším počtem dostupných studií a zaměřovala se výhradně na tzv. nápomocné dopady. Tato studie však systematicky zkoumá jak nápomocné, tak i brzdící dopady těchto událostí. Zařazením nově publikovaných studií a rozšířením pozornosti na negativní zkušenosti prohlubuje tato práce porozumění okamžitým výsledkům psychoterapie z pohledu klientů. Třetí studie je kvalitativní longitudinální výzkum, který zkoumá významné události z pohledu frekventantů výcviku během pětiletého integrativního psychoterapeutického výcviku. Zaměřuje se na nápomocné a brzdící události a popisuje, jak se tyto události vyvíjejí v čase. Tato studie aplikuje paradigma významných událostí na psychoterapeutický výcvik a rozšiřuje tak porozumění tomu, jak jsou bezprostřední výsledky psychoterapie vnímány nejen klienty, ale i terapeuty ve výcviku, čímž poskytuje cenné poznatky o profesním růstu budoucích psychoterapeutů. Na základě těchto tří studií nabízí tato disertace vícevrstevný pohled klientů a frekventantů výcviku na výsledky psychoterapie, který zahrnuje jak bezprostřední dopady sezení, tak i dlouhodobé změny v psychoterapii. Skrze kvalitativní metodologii a meta-analytické postupy zachycuje jejich zkušenosti v transdiagnostickém, transteoretickém a integrativním rámci. Tento přístup přesahuje stávající teoretické modely a perspektivy a nabízí holističtější pohled na výsledky psychoterapie. První kvalitativní meta-analýza zaměřená na dlouhodobé výsledky psychoterapie naznačuje, že ačkoli je zlepšení symptomů důležitou oblastí, představuje pouze zlomek změn, které klienti po absolvování psychoterapie popisují. Nad rámec úlevy od symptomů oceňují klienti dimenze vztahové a sociální pohody, emočního fungování, sebeuvědomění, sebeporozumění a vztahu k sobě samý

Anotace:

m. Tyto změny jsou zachyceny v šedesáti meta-kategoriích napříč deseti širokými oblastmi života klientů, které rezonují s koncepty pozitivního zdraví, osobního zotavení a transformační změny. Ve druhé kvalitativní meta-analýze zaměřené na bezprostřední výsledky psychoterapie klienti popisují širokou škálu nápomocných dopadů – například rozvoj sebeporozumění, budování zvládacích strategií nebo pocit posílení – uvádějí však také různé brzdící dopady. Zkušenosti klientů naznačují, že mohou čelit vnitřní nepohodě, být negativně ovlivněni jednáním terapeuta, nebo se potýkat s kombinací obojího. Tento aspekt poukazuje na význam negativních zkušeností klientů v psychoterapii. Ve výcviku psychoterapeutů je obsah výcviku obvykle považován za hlavní faktor ovlivňující profesní rozvoj. Frekventanti výcviku ve třetí studii však vedle formálního obsahu výcviku však považovali za klíčový rozvoj osobního a profesního sebeuvědomění a interakce s výcvikovými lektory a skupinou frekventantů. Přestože je formální obsah důležitý, tvoří pouze „jednu pětinu“ bezprostředních výsledků psychoterapeutického výcviku. Frekventanti kromě toho popsali i různé negativní zkušenosti, poukazující na skutečnost, že je výcvik také psychicky náročným procesem. Co se týče dopadů na výzkum a praxi, tato disertace poukazuje na potřebu holistického, na klienta zaměřeného přístupu ke konceptualizaci a měření psychoterapeutických výsledků, který přesahuje tradiční zaměření na redukci symptomů a zahrnuje širší spektrum pro klienty významných změn. Poukázáním na negativní zkušeností a brzdící dopady upozorňuje na důležitost pravidelného monitorování spokojenosti klientů za účelem identifikace a řešení možných příčin distresu. Dále zdůrazňuje význam jasného rozlišení časových rámců při hodnocení psychoterapeutických výsledků. Zvýrazňuje také důležitost dodržování zavedených směrnic pro kvalitativní výzkum umožňující práci na budoucích meta-analýzách. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na vývoj nástrojů pro hodnocení výsledků psychoterapie, které by zachycovaly dimenze významné pro klienty, integraci systémů pro rutinní monitorování výsledků psychoterapie do praxe, včetně výcviku psychoterapeutů pro jejich efektivní používání, a zkoumání vztahů mezi psychoterapeutickými výsledky napříč různými časovými rámci pro lepší pochopení toho, jak bezprostřední výsledky přispívají k dlouhodobým změnám. Další výzkum by se měl zaměřit i na zkoumání vztahů mezi různými dimenzemi výsledků, terapeutickými přístupy a diagnostickými skupinami a na vytvoření nástrojů pro hodnocení metodologické kvality kvalitativních studií. Zvláště slibným směrem je aplikace poznatků z kvalitativního psychoterapeutického výzkumu do praxe.

Abstract:

This dissertation builds on the growing recognition of the client’s role in psychotherapy, a perspective that has historically been underrepresented. Despite increasing attention to how clients experience and contribute to the therapeutic process, their viewpoint remains insufficiently reflected in research and practice. Qualitative approaches, which emphasize the exploration of lived psychotherapy experiences, offer a valuable means of understanding the client’s outlook. As interest in both clients’ perspectives and qualitative methodologies continues to grow, this dissertation seeks to contribute to the field by synthesizing clients’ experiences across multiple dimensions of psychotherapy. The aim of this dissertation is to explore and synthesize clients’ and trainees’ experiences of psychotherapy outcomes using qualitative methodologies and meta-analytical procedures. It consists of three interconnected studies, each adopting a qualitative methodological approach and giving voice to those who experience psychotherapy firsthand. The first study is an extensive qualitative meta-analysis of 177 studies, integrating findings from qualitative research examining client-identified psychotherapy outcomes. Traditional measures of psychotherapy outcomes often emphasize the quantitative assessment of symptom relief, but they may not fully capture clients’ personal experiences of change. Research indicates discrepancies between client-reported changes and standardized measures, highlighting the need to consider clients’ perspectives and explore psychotherapy outcomes beyond symptom reduction. To our knowledge, this is the first comprehensive qualitative meta-analysis examining clients’ accounts of long-term psychotherapy outcomes in a transdiagnostic manner and across diverse therapeutic approaches. The second study is a qualitative meta-analysis of 17 studies, synthesizing findings from qualitative research examining clients’ perceptions of so-called significant events in psychotherapy sessions. Building on a previous meta-analysis, limited by a smaller number of available studies and an exclusive focus on helpful impacts, this study systematically examines both helpful and hindering impacts. By incorporating newly published studies and expanding the focus to include negative experiences, this study enhances our understanding of immediate psychotherapy outcomes from clients’ perspectives. The third study is a qualitative longitudinal study exploring significant events from trainees’ perspectives over the course of a 5-year integrative psychotherapy training. It examines helpful and hindering events and describes how they evolve over time. By applying the significant event paradigm to psychotherapy training, the third study expands our understanding of how immediate psychotherapy outcomes are perceived not only by clients but also by trainees, providing valuable insights into the professional growth of future psychotherapists. Anchored in the findings from these three studies, this dissertation offers a multi-layered exploration of psychotherapy outcomes from the perspectives of clients and trainees, encompassing both immediate impacts and long-term changes after psychotherapy. Through qualitative methodologies and meta-analytical procedures, it captures their experiences within a transdiagnostic, transtheoretical, and integrative framework. This approach extends beyond theoretical models and perspectives, offering a more holistic understanding of psychotherapy outcomes. The first qualitative meta-analysis on long-term psychotherapy outcomes reveals that, while symptom improvement is an important area, it represents only a fraction of the changes that clients describe after psychotherapy. Beyond symptom reduction, clients value broad dimensions of relational and social well-being, emotional functioning, self-awareness, self-understanding, and self-relatedness. These changes are captured in sixty outcome meta-cat

Abstract:

egories, spanning ten broad areas of clients’ lives, resonating with concepts of positive health, personal recovery, and transformational change. In the second qualitative meta-analysis on immediate psychotherapy outcomes, clients describe a wide range of helpful impacts – such as developing self-understanding, building coping strategies, or feeling empowered – yet they also report various hindering impacts. These suggest that clients may undergo internal struggles, feel negatively affected by the psychotherapist’s actions, or deal with a combination of both, highlighting the growing recognition of clients’ negative experiences in psychotherapy. In psychotherapy training, the training content is typically seen as the primary factor influencing the professional development of psychotherapists. While trainees in the third study recognized this formal content as valuable, they identified the development of personal and professional self-awareness, alongside interactions with trainers and fellow trainees, as the most essential aspects of learning. Although important, the formal content accounts for only “one-fifth” of the immediate outcomes in psychotherapy training. Additionally, trainees described various negative experiences, highlighting that the training is also a psychologically demanding process. Regarding implications for research and practice, this dissertation underscores the need for a more holistic, client-centered approach to conceptualizing and measuring psychotherapy outcomes, extending beyond the traditional focus on symptom reduction to capture a broader range of meaningful changes for clients. By highlighting negative experiences and hindering impacts, it emphasizes the importance of routinely monitoring clients’ satisfaction in psychotherapy to identify and address potential sources of distress. Additionally, reflection on the connections between immediate and long-term outcomes highlights the importance of clearly differentiating the timeframes for assessing psychotherapy outcomes. Finally, it advocates adherence to established qualitative research guidelines to support future meta-analytic endeavors in psychotherapy. Directions for future research include developing a client-centered assessment tool that comprehensively captures outcome dimensions valued by clients, integrating routine outcome monitoring systems into practice with training for psychotherapists on their effective use, and examining relationships between psychotherapy outcomes across various timeframes to understand better how immediate outcomes contribute to long-term changes. Additionally, exploring connections between different outcome dimensions and characteristics – such as therapeutic approaches or diagnostic groups – and creating tools to assess the methodological quality of qualitative studies would advance the field. An especially promising direction lies in translating qualitative psychotherapy research findings into practice.

Keywords

psychotherapy outcomes, immediate outcomes, long-term outcomes, qualitative research, qualitative meta-analysis, clients’ perspective, significant event paradigm, helpful impacts, hindering impacts, psychotherapy training, psychotherapy trainees, transtheoretical, transdiagnostic, integrative

Jazyk práce: angličtina

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 22. 11. 2024

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 7. 2. 2025
• Vedoucí: prof. Mgr. Tomáš Řiháček, Ph.D.
• Oponent: Dr Melissa De Smet, Heidi M. Levitt, Ph.D.

Masarykova univerzita

Fakulta sociálních studií

Doktorský studijní program / obor:
Klinická psychologie / Klinická psychologie