Diagnostika a terapie akutní biliární pankreatitidy v terciárním centru

MUDr. Oldřich Stibůrek, Ph.D.

Doctoral thesis

Diagnostics a therapy of acute biliary pancreatitis in tertiary centre

Abstract:

Akutní pankreatitida (AP) je závažným onemocněním s nezanedbatelnou morbiditou a mortalitou. Nejčastější příčinou AP je cholelithiáza (30-50%). Cholecystektomie (CHCE) představuje základní preventivní opatření recidiv biliární akutní pankreatitidy (BAP). Endoskopická papilosfinkterotomie (EPST) je alternativou u pacientů nevhodných pro operační zákrok. Současná doporučení odborných společností považují u lehké BAP za nutné provedení cholecystektomie do 2, maximálně do 4, týdnů od propuštění, ideálně však za téže hospitalizace. Adherence k těmto doporučením se mezi jednotlivými zeměmi i pracovišti významně liší. Cílem práce bylo zhodnotit léčbu akutní biliární pankreatitidy se zvláštním zaměřením na adherenci k platným doporučením v podmínkách terciární nemocnice v České republice. Základem práce je retrospektivní analýza pacientů hospitalizovaných pro akutní pankreatitidu na Interní gastroenterologické klinice Fakultní nemocnice Brno v letech 2007 až 2012. Za jasně biliární byly považovány případy se zjevným nálezem lithiázy a/nebo sludge na zobrazovacích metodách a současnou nejméně trojnásobnou elevací AST a/nebo ALT. Byla sledována řada parametrů včetně tíže choroby, doby hospitalizace do prvního propuštění, intervalu od propuštění do provedení CHCE a četnosti provedení ERCP s EPST. Výsledky byly porovnány s platnými doporučeními a s výsledky obdobných studií z dostupné literatury. Identifikovali jsme 328 pacientů léčených pro akutní pankreatitidu. Nesporně biliární etiologie byla pozorována ve 116 případech (54 mužů a 62 žen). Dále analyzováno bylo 114 pacientů s dostupnou kompletní dokumentací, z nichž 81 absolvovalo CHCE, 23 nebylo operováno a v 10 případech šlo o BAP u pacientů s anamnézou prodělané CHCE. Celková mortalita souboru činila 5,3%. Z 81 cholecystektomovaných pacientů šlo o lehkou BAP ve 48 případech. Za jedné hospitalizace či nejpozději do 4 týdnů od propuštění jsme zaznamenali CHCE u 20 pacientů, adherence k platným guidelines činí v našem souboru tedy 41,7%. Ze zbývajících 28 případů mělo 18 pacientů provedeno alespoň ERCP s EPST. Celkově tedy bylo proti recidivě BAP zajištěno do 4 týdnů 38 pacientů, což představuje 75%. Při aplikaci delšího (4 týdenního) intervalu mezi lehkou BAP a CHCE je adherence ke guidelines léčby lehké BAP na našem pracovišti srovnatelná s údaji v zahraniční literatuře – 41,7% pacientů podstoupilo CHCE a 75% pacientů bylo zajištěno proti recidivě pomocí CHCE a/nebo EPST. Jistě zde však zbývá značný prostor na zlepšování, především v počtu CHCE provedených za jedné hospitalizace – v našem souboru pouze 12,5%.

Abstract:

Acute pancreatitis (AP) is a serious condition with considerable morbidity and mortality. Gallstones represent the most common (30–50%) cause of AP. To prevent recurrent attacks of gallstone acute pancreatitis (GAP) the guidelines recommend cholecystectomy (CCX) as an essential part of the treatment. If biliary etiology of AP is proven, guidelines recommend patients with mild attack to undergo CCX ideally within 2 week, but not later than 4 weeks. CCX should be delayed only in patients with severe AP, in whom surgery should be planned when systemic and local disturbances have resolved. In patients who are not fit for surgery, endoscopic sphincterotomy alone provides acceptable protection from subsequent attacks of acute biliary pancreatitis. Several studies from last decade reported on unsatisfying compliance to the guidelines. There are no known data from Czech Republic. Therefore, we focused on guidelines adherence in our hospital – FN Brno. This study was a retrospective analysis of AP and CCX in patients treated at IGEK FN Brno. We conducted a retrospective chart review of all patients with AP and who underwent CCX after >1 attack of AP between 2007 and 2012 to abstract demographic, clinical, endoscopic and surgical data. The diagnosis of AP was established by clinical symptoms consistent with the disease, associated with a serum amylase and/or lipase levels greater than three-fold of the upper normal limit and/or the presence of typical radiological findings on the pancreas. This study was limited to patients with clearly gallstones-associated etiology of AP (findings of lithiasis and/or sludge on abdominal sonography/CT and > threefold increase of ALT or AST). We assessed time delay between discharge and CCX depending on severity of the disease to evaluate adherence to current guidelines. We retrospectively identified 116 patients with GAP as defined above. 114 cases were further analyzed. 81 patients underwent CCX, 23 did not underwent surgery and there were 10 episodes of AP after CCX. Total mortality was 5,3%. Out of 48 cases of mild GAP who, according to the guidelines, were supposed to receive CCX within 28 days maximum, this was achieved in 20 (41,7 %), excluding the patients who refused CCX or were unfit for surgery. 75% of these cases were solved by CCX and/or ERCP within 4 weeks after discharge. Only 12,5% of patients underwent CCX during initial hospitalization. Our results are not bad, but call for the future improvement.

Keywords

Akutní pankreatitida, cholecystektomie, mezinárodní doporučení Acute pancreatitis, cholecystectomy, guidelines

Language used: Czech

Date on which the thesis was submitted / produced: 22. 1. 2014

Thesis defence

• Date of defence: 12. 2. 2014
• Supervisor: MUDr. Jan Trna, Ph.D.

Masaryk University

Faculty of Medicine

Doctoral programme / field:
Internal Medicine (4-years) / Internal Medicine