Klinické, etické a právní aspekty rozhodování o kardiopulmonální resuscitaci u terminálně onkologicky nemocných pacientů

MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.

Doctoral thesis

Clinical, ethical and legal aspects of decision making about cardiopulmonary resuscitation in terminally ill cancer patients

Abstract:

Moderní medicína často disponuje možnostmi zachránit život a na určitou dobu odvrátit smrt. V některých případech však neumí obnovit stav zdraví, který by mohl být pacientem vnímán jako hodnotný a žádoucí. Při hledání hranice, za kterou již léčebná snaha o udržení pacienta při životě není účelná a pro pacienta přínosná, se někdy zdravotníci rozhodují pro tzv. odstoupení od léčby. Tento souhrnný pojem označuje rozhodnutí nezahájit, popř. ukončit některé potenciálně život prodlužující léčebné postupy v situaci kritického nebo terminálního onemocnění. Jednou z léčebných metod, kterých se toto rozhodování týká, je kardiopulmonální resuscitace (KPR). Úspěšnost KPR u polymorbidních a terminálně nemocných pacientů je velmi nízká a blíží se 0%. Praxe lékařské ordinace Do not resuscitace (DNR) měla sloužit jako prevence neúčelného zahajování KPR u pacientů v terminální fázi nemoci. Vývoj etického a právního zdůvodnění DNR v západní Evropě a USA názorně odráží vývoj základního vztahu mezi lékařem a pacientem. Obecně je patrný odklon od paternalismu a příklon k maximálnímu respektu k přáním a preferencím pacienta. V ČR není praxe DNR obvyklá. Neexistují jednoznačná doporučení pro rozhodování o KPR, které by byla klinicky a eticky správná a současně poskytovala lékaři dostatečnou právní jistotu. Výzkumná část práce tuto skutečnost ilustruje analýzou praxe rozhodování o KPR v jednom onkologickém pracovišti. U většiny (89%) pokročile onkologicky nemocných pacientů nebyla KPR při oběhové zástavě zahájena. KPR nebyla u pokročile onkologicky nemocných pacientů úspěšná Všichni resuscitovaní pacienti zemřeli na JIP do 48 h od první oběhové zástavy. Rozhodnutí o nezahájení KPR bylo jednostranným rozhodnutím ošetřujícího lékaře/týmu. Pacient ani jeho rodina se na rozhodnutí nepodílel.. U velké části (49%) pacientů nebylo rozhodnutí o nezahájení KPR ve zdravotnické dokumentaci dostatečně zdůvodněné. Nebyl zaveden jednotný způsob, jakým jsou v dokumentaci označeni pacienti, u kterých nemá být v případě oběhové zástavy KPR zahájena. Praxe ve sledovaném zařízení se pravděpodobně příliš neliší od jiných zdravotnických zařízení. Ukazuje nutnost některých legislativních změn, ale také na nutnost zlepšení úrovně komunikace mezi lékaři a terminálně nemocnými. Diskuse s pacientem o KPR by měla probíhat v rámci diskuse o komplexním plánu paliativní péče v závěru života.

Abstract:

Modern medicine is able to save lifes but in reality in many cases only postpones death. Often the medicine is not able to restaure health. When trying to find the fine balance between prolonging life and prolonging dying, physicians often practice the withdrawal or witholding of life prolonging therapies (LST). Cardiopulmonary resusciatation (CPR) is one of LST. The succes rate of CPR amnog advenced cancer patients is very low, nearby 0%. The concept of Do not resuscitate order (DNR) had to prevent the non beneficial CPR in dying patients. The evolution of this concept as well as changes and develepment of legal framework of DNR mirrors the developments and fundamental changes in relationship between patient and physician in last 25 years.. The transition from paternalistic approach to the model of respect to patient´s autonomy and partnership is obvious within the last 20 years. The practice of formal DNR ordor is rare in Czech Republic. In our work, we analyse of ethical and legal aspects of decision making of CPR in Czech Republic. The research part of our work presents the analysis of end of life decision making in 100 terminally ill patients who died in a comprehensive cancer center. In vast majority of patients(89%) the CPR was not attempted. All resuscitated patients died within 48 hours after first cardiac arest in the ICU, the succes rate beeing 0%. The decision not to attempt resuiscitation was in all cases unilateral decision of the physician. Patient and his family did not participate on the decision making. In nearly half of cases (46%) there was no note in medical record, why the CPR was not attempted. This reflects the the low „ culture“ of end of life decision making in Czech Republic. We propose, the sound discussion about CPR in terminaly ill patient to take place as a part of comprehensive plan of palliative care in the end of life. The concept of pallitive care is only very slowly entering the „main stream“ medical practise in Czech Republic.

Keywords

Odstoupení od léčby, marná léčba, kardiopulmonální resuscitace, Do not resuscitate, paliativní péčewithdrawal or witholding of life prolonging therapies, concept of futility, cardiopulmonary resuscitation, Do not resuscitate order, palliative care

Language used: Czech

Date on which the thesis was submitted / produced: 23. 2. 2009

Thesis defence

• Date of defence: 12. 6. 2009
• Supervisor: prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.

Masaryk University

Faculty of Medicine

Doctoral programme / field:
Social Medicine (4-years) / Social Medicine