Role porodní asistentky při dystokii ramen

Bc. Šárka KRUŽÍKOVÁ, DiS.

Diplomová práce

Midwife's role of shoulder dystocia

Anotace:

Cíl: Dystokie ramének je komplikace vaginálního porodu, jejíž incidence se vyskytuje od 0,3 do 2 %. Mimo uterinní, fetální a nezávislé rizikové faktory se na většině komplikací u matky a plodu v důsledku dystokie podílejí nevhodně používané intervence a manévry porodníků, ale i porodních asistentek. Cílem diplomové práce bylo analyzovat vybrané rizikové faktory a syntetizovat jejich podíl na výskytu komplikací z pohledu poskytovatele péče. Na základě získaných výsledků navrhnout rámec přístupu k managementu a k prevenci komplikací. Metodika: Retrospektivní studii, která byla schválená etickou komisí, jsme realizovali ve Fakultní nemocnici v Brně Bohunicích. Primární data jsme extrahovali z dokumentačních databází za roky 2013 - 2017, ze vzorku 15 960 porodů. Z uvedeného počtu bylo 97 dystokií ramének a 51 obtížných vybavení ramen s poraněním plodu, tedy 148 případů (0,9 %). Porodní asistentky z toho odvedly porod v 70,3 % a lékaři ve 29,7 %. Posuzovali jsme demografické, somatometrické a klinické ukazatele jako jsou závažná ruptury hráze, poranění pochvy, krevní ztráty, vliv epiziotomie, pH, BE novorozenců, poranění plodu, hmotnost plodu, paritu a poskytovatele péče při vedení porodu. Údaje jsme analyzovali statistickým softwarem IBM SPSS a použily jsme nástrojů Mannova - Whitneyova testu, Fisherova exaktního testu i Bonferroniho korekce. Výsledky: Hmotnost novorozence se ukázala jako nezávislý faktor při dystokii ramének na vznik jeho poranění, tedy zlomeniny klíční kosti a parézy brachiálního plexu. Episiotomie nemá protektivní účinek na poranění plodu a nepodílí se ani na snížení výskytu závažných poranění hráze matky. Délka praxe porodních asistentek neměla vliv na zvýšení výskytu neonatálních a mateřských komplikací. Signifikantní rozdíl ve vztahu s délkou praxe ke komplikacím nacházíme u lékařů, kdy starší (atestovaní) lékaři měli vyšší podíl porodů s nižším pH p = 0,049 a naopak mladší lékaři měli vyšší podíl porodního poranění sine a lacerací s p = 0,043. Rozdíly jsou i při hodnocení poporodního krvácení a poranění pochvy, kdy při vedení porodů lékařem byla krevní ztráta v průměru o 100 ml vyšší a o 17,7 % bylo více poranění pochvy ve vztahu vedení porodu a výsledky u novorozence. Při porodu vedeném lékařem bylo u novorozence pH A < 7,05 v 5 případech oproti nulovému výskytu u porodní asistentky p = 0,002 a BE A < -10 s p = 0,003, kdy lékař měl tento výsledek v 16,3 % versus porodní asistentka v 1,9 %. Lékaři však vedli porody s dystokií ramének ve větší míře u prvorodiček, u rodiček s diabetes mellitus I. nebo II. typu a protrahovanou druhou dobou porodní. Závěr: Snížit riziko vzniku dystokie ramének u porodu je velmi obtížné, ale na základě identifikace a analýzy predisponujících faktorů je možné částečně predikovat její komplikace a podle této skutečnosti zvolit poskytovatele péče. Schopnost porodních asistentek prakticky jako i teoreticky ovládat diagnostiku, rizikové faktory i intervence využívané při dystokii ramen, mohou zmírnit i riziko poškození plodu a matky. Proto je potřebné uvedené schopnosti a dovednosti posilovat již při studiu, ale především v klinické praxi.

Abstract:

Goals: Shoulder dystocia is a vaginal birth complication with an incidence rate of 0,3 % - 2 %. Aside from uteral, fetal, and independent risk factors, most dystocia-related complications of mothers and children alike involve incorrect interventions of physicians and midwives. Among the goals of this thesis were the analysis of selected risk factors and their impact on the occurence of complications from the perspective of the caregiver the conclusions of which would be used to propose a framework for the management and prevention of complications. Methods: The retrospective study, approved by an ethical committee, was conducted at the University Hospital in Brno-Bohunice. Primary data were extracted from the hospital database of birth records from between 2013 and 2017 (15 960 in total). Out of the total count, 97 cases of shoulder dystocia and 51 cases of related - difficulties in extracting the shoulders with fetal damage were found, then 148 cases (0,9%). 70,3 % of these births were conducted by midwives and 29,7 % by physicians. We considered demographic, somatometric, and clinical indexes such as serious perineal rupture, vaginal injury, blood loss, episiotomy effects, pH, neonatal BE, fetal damage, fetal weight, parity and providers of care during birth. Data were analyzed using IBM SPSS, with Mann-Whitney tests, Fisher's exact tests and Bonferroni corrections. Results: Neonatal weight was found to be an independent factor in shoulder dystocia related to fetal damage, such as collarbone fracture and brachial plexus palsy. Episiotomy does not have a protective effect against fetal damage, nor does it it have an effect on lowering the incidence of serious perineal injuries. The years of midwives' service was not associated with an increase in incidence of neonatal or maternal complications. However, there was a significant difference associated with years of service of physicians, where longer-serving (board-certified) physicians had a higher ratio of births with a lower pH (p = 0,049), while junior physicians had a higher ratio of births with sine injury and lacerations (p = 0,043). Differences can also be found in post-birth hemmoraging and vaginal injury, as births conducted by physicians resulted in, on average, 100 ml heavier blood loss and a 17,7 % increase in vaginal injury as opposed to births conducted by midwives. Statistically significant differences in the status of the newborn were also found. When physicians conducted the births, neonatal pH A was less than < 7,05 in 5 cases, as opposed to zero cases when births were conducted by midwives, p = 0,002. Similarly, BE A < -10 in 16,3 % cases of physician-conducted births as opposed to 1,9 % by midwives, p = 0,003. Physicians, though, conducted births with shoulder dystocia more often with women at birth of first child, women with type I or type II diabetes, and women with protracted labor. Results: It is fairly complicated to reduced the risk of shoulder dystocia, however, based on the identification and analysis of related factors, it is possible to predict complications and select the caregiver accordingly. The ability of midwives to consider diagnostics, risk factors and shoulder dystocia interventions both practically and theoretically can result in lower risk of fetal damage and maternal injury. As such, it is important to bolster these skills and abilities during their education as well as already during practice.

Klíčová slova

dystokie ramen, definice, výskyt, rizikové faktory, management, komplikace, péče porodní asistentky, role porodní asistentky

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 30. 4. 2018

Obhajoba závěrečné práce

• Vedoucí: prof. MUDr. Martin Procházka, Ph.D.

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

Fakulta zdravotnických věd

Magisterský studijní program / obor:
Specializace ve zdravotnictví / Intenzivní péče v porodní asistenci