Etiopatogeneze, včasná diagnostika, komplexní terapie a prevence pooperačních delirantních stavů

MUDr. Rostislav HORÁČEK

Doctoral thesis

Ethiopathogenesis, Early Diagnostics, Complex Treatment and Prevention of Post-surgical Delirium

Abstract:

V prospektivní kohortové studii na 12 lůžkové multioborové JIP chirurgických oborů (IPCHO FNOL) jsme zhodnotili fyzický i psychický stav po operaci 5642 nemocným a pečlivě vybrali 503, u kterých se rozvinul delirantní stav a 140 z nich splnilo taktéž požadavek minimální délky jeho trvání 12 (24)-240 hodin. Jejich průměrný věk byl 68,21 ? 12,07 let. Jednalo se o 100 mužů a 40 žen. Hlavním úkolem bylo zjištění průměrné doby trvání deliria. Podle ní jsme hodnotili roli jednotlivých rizikových faktorů a efekt nasazené komplexní terapie. Etiologie byla multifaktoriální. Zdaleka se nejednalo jen o alkoholizmus, neboť abúzus alkoholu byl příčinou pouze 20,70 % delirií. Další rizikové chování a abúzus, zejména nikotinu, byl zaznamenán jen u 19,30 % delirujících. Významným zjištěním byla přítomnost nádorového onemocnění, resp. stav po jeho chirurgickém odstranění, a to v 61,40 % případů. Pacienty jsme vyšetřovali pravidelně 4× denně a hodnotili jsme u nich rozvoj, trvání či ústup delirantního stavu pomocí standardních mechanizmů. Sledovali jsme celkový stav, vitální funkce, laboratorní nálezy, vyšetřovali jsme neurologicko-psychiatrický status, zejména stav vědomí, orientace, spolupráce, případnou agresivitu. Svá zjištění jsme validovali skórovacím systémem Riker SAS scale. Pacienty jsme rozdělili na skupiny dle tří základních forem deliria: ? hyperaktivní ? hypoaktivní ? smíšené Těžký delirantní stav na IPCHO FNOL trval průměrně 65,61 ? 38,09 hodin s mediánem 48 hod. a s rozmezím 12 (resp. 24) až 240 hod. Nejvíce bylo smíšených delirií - 59 případů (42,10 %), hyperaktivních 54 (38,60 %) a pacientů s hypoaktivním deliriem jsme ošetřili 27 (19,30 %). Průměrný věk se u jednotlivých forem deliria příliš nelišil (nejmladší byli hyperaktivní, v průměru 65 roků, a nejstarší pacienti se smíšenou formou měli kolem 70 let). U jednotlivých forem delirií byly značné rozdíly v době trvání. Nejdelší hyperaktivní, deliria, v průměru trvala přibližně 76 hod. Nejkratší dobu v deliriu trávili k našemu překvapení pacienti s hypoaktivní formou, v průměru jen 56 hod. (smíšená forma trvala 61 hod.). Statistická analýza našich výsledků pak ukazuje, že hyperaktivní forma deliria a léčba antipsychotiky, v přímé úměře k podané dávce, byly hlavními faktory spjatými s delším trváním delirantního stavu. Dalšími statisticky významnými rizikovými faktory byly (mimo formy deliria a druh farmakoterapie) hypotenze, anémie, hyperkalémie a abnormální fosfatémie. Ostatních příčin i rizikových faktorů je celá dlouhá řada a jsou podrobně probrány v textu, ale statisticky se v našem souboru neuplatnily. Omezení pohybu neklidných a agresivních pacientů je nezbytné, dokud nenastoupí plný účinek farmakoterapie. Kurtování často musí předcházet efektivnímu podání léků (zejména parenterálnímu) tam, kde je pacient nebezpečný sobě či okolí.

Abstract:

DELIRIUM in ICU for surgery, summary Background: There is a high prevalence of delirium in surgical intensive care unit patients. We need to identify modifiable risk factors for prolongation of delirium in the Department of Central Intensive Care Unit for Surgery (IPCHO), University Hospital Olomouc, such as other somatic illnesses, electrolyte imbalance, red cell blood count, hypotension, underlying causes of delirium, type of delirium etc. The objective of this study was to examine the impact of all above factors on the duration of delirium in the population of intensive care unit patients. Methods: There was a prospective cohort study in setting of 12 beds surgical intensive care unit in the setting of University Hospital. The probands were 140 consecutive delirious patients of age 68.21 ? 12.07. The main outcome measure was the overall duration of delirium in IPCHO. Patients were assessed daily for delirium with a validated chart review method: the study evaluated time, person, place and situation (in cooperation with the ICU staff), state of orientation and aggression at least four times a day. They were evaluated by Riker SAS score (but most of the patients had Riker SAS score 7 points on the admission, excluding those with hypoactive subtype of delirium, who scored 1-2 points as some of them were soporous or in a coma). Some of the somatic parameters were measured continually - blood pressure (IBP), heart rate, respiratory rate, peripheral blood oxygen saturation. Other parameters such as body temperature were monitored every 1 ? 4 hours. The laboratory blood tests, included: sodium, potassium, chlorides and phosphate level, urea and creatinine level, Hb level, hematocrit, red and white blood cell count, CRP, proteins, albumin, laboratory markers of renal and liver dysfunction and body temperature, all of them were taken every day. Results: Delirium occurred in 140 of 5642 patients (2.48 %). There was the median in duration of ICU delirium about 48 hours with a range of 12-240 hours. Statistical analysis shows that hyperactive subtype of delirium and treatment with antipsychotics was associated with prolonged delirium duration. Conclusion: The different types of delirium, hypotension, anemia, and hyperkalemia, deranged level of phosphate and dose of antipsychotic medication in the ICU are associated with longer duration of delirium. Presence of these conditions may represent modifiable risk factors for delirium. Clinicians caring for ICU patients past surgery should carefully evaluate these risk factors.

Keywords

delirium, doba trvání, Intenzivní péče chirurgických oborů, rizikové faktory, abúzus, hypotenze, anémie, hyperaktivní, hypoaktivní, smíšená forma deliria, změny iontogramu

Language used: Czech

Date on which the thesis was submitted / produced: 20. 1. 2014

Accessible from:: 20. 1. 2014

Thesis defence

• Date of defence: 31. 3. 2014

PALACKÝ UNIVERSITY IN OLOMOUC

Faculty of Medicine and Dentistry

Doctoral programme / field:
Surgery / Surgery