Multimodální léčba metastazujícího kolorektálního karcinomu

MUDr. Mgr. Petr Kysela, Ph.D.

Disertační práce

Possibilities of multimodal treatment of livermetastatic colorectal carcinoma

Anotace:

Kolorektální karcinom metastazující do jater se chová spíše jako systémové onemocnění. Jeho léčení je velmi složité a výsledky často neuspokojivé. K jeho řádné léčbě je nutný multidisciplinární přístup a nezávislá instituce (multidisciplinární onkologická komise), která rozebírá nejnovější výsledky a možnosti léčby a stanoví individuální léčebný postup. Metodika: Předkládaná práce zkoumá nejnovější výsledky z biologie nádoru, které mají dopad na porozumění této chorobě, na diagnostiku (funkční imaging) a léčbu (včetně biologické, genové, lokálně oblační léčby, ale také chirurgie a ostatních prostředků k dosažení sekundární resekability, jako embolizace portální žíly, vícedobé resekce, intraarteriální chemoterapie, neoadiuvantní terapie). Samotná experimentální část se zabývá 1.) Významem in vitro testování chemorezistence u 92 pacientů, z nichž 48 mělo jaterní metastázy kolorektálního karcinomu, a z nichž 31 bylo kompletně resekováno. 2.) Význam lokoregionální chemoterapie u 46 pacientů s primárně neresekovatelnými jaterními metastázami kolorektálního karcinomu. 3.) Vývoj RF katetru pro intravaskulární RF uzávěr živících cév nádoru u 21 pacientů s nádory jater. 4.) Proveditelnost a význam embolizace portální žíly u 36 pacientů s primárně neresekabilními metastázami kolorektálního karcinomu. Objem jater byl počítán na základě Vautheyiho vzorce. 5.) Vývoj disekce jaterního parenchymu pomocí RF proudu a srovnání s konvenční resekcí jater ve vztahu ke komplikacím i dlouhodobým výsledkům ve statisticky párovaném souboru 22 pacientů s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu. 6.) Srovnání přežití u 132 pacientů statisticky spárovaných v následujících skupinách: a) resekovaní po PVE – 16 pacientů, b) resekovaní v kombinaci s RFA ponechaných ložisek – 18 pacientů, c) dvoudobé resekce – 8 pacientů, d) primárně kompletně resekovaní pacienti – 36 pacientů, e) ošetření pouze RFA – 21 pacientů, f) léčení pouze paliativní chemoterapií – 47 pacientů. Výsledky: Byly podány nepřímé důkazy existence privilegované skupiny buněk (možná kmenových buněk nádoru). Korelace mezi testováním chemorezistence in vitro a klinickou odpovědí v prvních 3 měsících se ukázala jako velmi dobrá. Lokoregionální chemoterapie prokázala svůj efekt v dosažení skutečného downstagingu choroby a v dosažení sekundární resekability. RFA katetr pro intravaskulární uzávěr živících cév nádoru se ukázal jako použitelný po některých drobných úpravách v konstrukci. Embolizace portální žíly prokázala dosažení až 80% sekundární resekability, nicméně s vysokým rizikem akcelerace růstu metastáz, pokud k resekci nedojde ve správný čas (do 2 měsíců od embolizace). RFA asistovaná disekce jaterního parenchymu byla prokázána jako bezpečná metoda, pokud se dodrží určitá pravidla. Přestože může ušetřit trochu času proti konvenční disekci, nebyl tento rozdíl významný. Přestože lehce vyšší vliv RFA na jaterní funkce dosáhl hraniční statistické významnosti, byl tento rozdíl zcela nevýznamný klinicky. Primárně resekabilní a resekovaní pacienti mají nejlepší dlouhodobé výsledky léčby. Kterákoliv z metod dosažení sekundární resekability/clearance nádoru (PVE, kombinace s RFA, dvoudobé resekce) dává pacientům větší šance než pouhá RFA. Výsledky samotné chemoterapie jsou pak nejhorší. Současně z práce vyplynula témata pro další výzkum ve FN Brno (kmenové buňky nádoru, laparoskopie, in vitro testy chemorezistence).

Abstract:

Liver metastatic colorectal carcinoma behaves more like a systemic disease. Its treatment is demanding and not allways satisfactory. To treat the disease properly, it requires a multidisciplinary approach and an institution (multidisciplinary oncological committee) that discuss up to date results and possibilities and sews the treatment strictly individually. Methodology: The proposed work aims at the recent developments in tumour biology that has impact in understanding the disease, the diagnostics (functional imaging) and the treatment (comprising biological, genetic, local ablative therapy as well as surgery and other means of achieving higher secondary resectability – like portal vein embolisation, staged hepatectomies, i.a. chemotherapy, neo-adiuvant therapy). The experimental part deals with 1.) The meaning of in vitro chemorezistence testing in 92 patients from which 48 had livermetastatic colorectal cancer from which 31 were fully resected. 2.) The meaning of regional chemotherapy in 46 non-resectable livermetastatic patients with colorectal cancer 3.) The development of an RF catheter for the intra-vascular RF closure in 21 patients with liver tumours 4.) The feasibility and meaning of portal vein embolisation in 36 patients with liver metastatic primarily non-resectable colorectal cancer. The size of liver was reconned with the help of Vauthey´s formula 5.) The development of liver dissection by means of the RF current and its comparison with the conventional liver parenchyma dissection regarding complications and long term outcomes in a statistically paired set of 22 patients with livermetastatic colorectal cancer. 6.) A comparison of survival of 132 patients statistically paired in following groups : a) resected after PVE – 16 patients, b) resection and RFA of some left in metastases – 18 patients, c) two-staged resections - 8 patients, d) primarily fully resected – 36 patients, e) only RFA treatment – 21 patients, f) palliative chemotherapy – 47 patients. Results: It has been given indirect evidence of the existence of a privilleged group of tumour cells (possibly stem tumour cells). The correlation between in vitro chemorezistence and clinical response is very good. Regional chemotherapy has been proven to downstage the disease very efficiently and to gain higher secondary resectability. The RFA catheter for closure of tumour supplying vessels has been proven to be usable with minor suggestions regarding the catheter construction. Portal vein embolisation has been proven to gain seconndary resectability in more than 80% patients, but with a risk of tumour growth acceleration if the resection is not performed in time (within 2 months after the PVE). The RFA dissection of the liver tissue has been proven to be safe when conforming to several recommendations. Though it may spare some time and blood, it was not statistically significant compared to the conventional liver dissection. Though the higher impact of RFA on liver functions reached borderline statistic significance it lacked the clinical significance over the conventional parenchyma dissection. The primary resectable and resected patients were proven to have the best long-term results. However, each method for achieving secondary resectability (PVE, combination with RFA, staged resection) has been proven to give better results than RFA alone, the results of chemotherapy alone being the worst. There have been some topics picked out (stem cells, laparoscopy, in vitro testing) that the future research should be focused on.

Klíčová slova

multimodální, léčba, kolorektální karcinom, ablace, statisticky párovaný, prospektivní, nerandomizovaný, jaterní metastáza, multimodal, treatment, colorectal carcinoma, ablation, paired, prospective, non randomized, liver metastasis

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 7. 5. 2009

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 21. 10. 2009
• Vedoucí: prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.

Masarykova univerzita

Lékařská fakulta

Doktorský studijní program / obor:
Chirurgie (čtyřleté) / Chirurgie