Alternativní techniky v kolonoskopii

MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Disertační práce

Alternative colonoscopy techniques

Anotace:

Úvod: Kolonoskopie je považována za zlatý standard zobrazení tlustého střeva. Její role je nezastupitelná při screeningu, diagnostice, léčbě a sledování pacientů s rizikem vzniku kolorektálního karcinomu. Hlavními limity současné kolonoskopie je nemožnost vyšetření celého tlustého střeva u všech pacientů, významný dyskomfort pacientů spojený s kolonoskopií, riziko závažných komplikací při použití analgosedace a stále ne zcela uspokojivý záchyt neoplastických lézí a tím i ochrana před vznikem intervalového kolorektálního karcinomu. To je důvodem ke studii alternativních kolonoskopických metod, které tyto nedostatky mohou různým způsobem redukovat. Metodika: Cílem naší práce byla snaha o maximální optimalizaci techniky vodní imerze při zavádění kolonoskopu a to ve smyslu snížení postprocedurálního dyskomfortu, zjednoduššení vyšetření a snížení obtížnosti zavádění kolonoskopu. První randomizovaná studie byla navržena k posouzení efektivity a komfortu pacientů během kolonoskopie s kombinací zavádění kolonoskopu ve vodní imerzi a vytahování při insuflaci CO2. Celkem 420 pacientů bylo náhodně zařazeno do čtyř skupin – zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci CO2 (Voda/CO2), zavádění přístroje ve vodní imerzi a vytažení při insuflaci vzduchu (Voda/Vzduch), zavádění i vytahování přístroje při insuflaci CO2 (CO2/CO2) a zavádění i vytahování přístroje při insuflaci vzduchu (Vzduch/Vzduch). Primárním sledovaným cílem byla úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci a analýza komfortu pacientů během kolonoskopie a v průběhu 24 hodin po ní. Další randomizovaná, dvojitě zaslepená studie byla designována ke srovnání efektivity vodou asistované kolonoskopie s použitím vody pokojové teploty a vody o teplotě lidského těla. Celkem 212 pacientů bylo zařazeno buď do větve kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím vody o teplotě 20-24°C (Chladná Voda) nebo do větve s použitím vody o teplotě 37°C (Teplá Voda). Primárním sledovaným parametrem byl čas do intubace céka. Poslední randomizovaná studie byla zaměřena na srovnání efektivity kolonoskopie ve vodní imerzi s asistencí průhledného nástavce („cap“) s kolonoskopií ve vodní imerzi bez použití „capu“. Celkem 208 subjektů bylo zařazeno buď do větve kolonoskopie ve vodní imerzi s „capem“ (Cap Voda) nebo do větve kolonoskopie ve vodní imerzi bez použití „capu“ (Voda). Primárním sledovaným cílem byl opět čas do intubace céka. Výsledky: V první studii byla úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci významně vyšší ve větvi se zaváděním ve vodní imerzi (Voda/CO2 a Voda/Vzduch) než ve větvi se zaváděním při insuflaci plynu (CO2/CO2 a Vzduch/Vzduch) (97 % versus 83,3 %, P < 0,0001). Bolest a nadýmání při výkonu byly signifikantně nejnižší ve skupině Voda/CO2. Dyskomfort během 24 hodin po výkonu byl srovnatelný ve skupinách Voda/CO2 a CO2/CO2 a signifikantně nižší než ve vzduchových skupinách (Voda/Vzduch a Vzduch/Vzduch). Během studie nebyly zaznamenány žádné komplikace. V další studii byl čas do intubace céka srovnatelný mezi větvemi Chladná Voda a Teplá Voda (6,9 ± 3,5 minut versus 7,0 ± 3,4 minut, P = 0,64). Všechny ostatní parametry kromě častější potřeby zevní komprese břicha ve větvi s chladnou vodou (P = 0,04) také nebyly rozdílné - úspěšnost kolonoskopie při minimální sedace, dyskomfort během kolonoskopie, celkový čas, úspěšnost intubace terminálního ilea, detekce adenomů, délka zavedeného přístroje, objem spotřebované vody, nutnost komprese břicha a nestandardní polohy pacienta, obtížnost vyšetření z pohledu endoskopisty a teplotní vjemy pacientů. Během studie se nevyskytly žádné komplikace. V poslední studii nebyl čas do intubace

Anotace:

céka významně rozdílný mezi větvemi Cap Voda a Voda (6,9 ± 2,9 minut versus 7,4 ± 4,2 minut, P = 0,73) stejně jako úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci (P = 1.00). Pozorovali jsme statisticky hraničně nesignifikantní trend směrem k nižšímu dyskomfortu (P = 0,06), nižší potřebě ke kompresi břicha (P = 0,06) a menší obtížnosti kolonoskopie z pohledu endoskopisty (P = 0,05) během kolonoskopie s „capem“. V průběhu studie nebyly zaznamenány žádné komplikace. Závěr: Naše zkušenosti potvrzují, že vodní imerze při zavádění kolonoskopu je efektivní, dobře tolerovaná a bezpečná alternativní kolonoskopická technika. Kombinace vodní imerze a insuflace CO2 se zdá být velmi efektivní metodou kolonoskopie při minimální sedaci. Celkový dyskomfort pacientů během a 24 hodin po vyšetření byl významně nižší než při použití jiných kombinací technik bez klinicky relevantního vlivu na jiné procedurální charakteristiky. Kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím chladné vody se jeví jako srovnatelně efektivní a technicky méně náročná a levnější alternativa vodní imerze s teplou vodou. Kolonoskopie ve vodní imerzi s asistencí průhledného nástavce vykazuje stejnou efektivitu jako kolonoskopie ve vodní imerzi a současně má určité předpoklady k dalšímu snížení dyskomfortu pacienta a technické obtížnosti zavádění kolonoskopu.

Abstract:

Introduction: Colonoscopy is considered to be a gold standard of colorectal imaging. It plays an irreplaceable role in screening, diagnostics, therapy and surveillance of the patients at risk of colorectal cancer. Main issues of current colonoscopy remain impossibility of total colonoscopy in all patients, significant discomfort associated with colonoscopy, certain risk of serious adverse events related to sedation medication and insufficient detection of neoplastic lesions and therefore suboptimal protection against interval colorectal cancer. That is why novel alternative colonoscopy techniques addressing these issues have been intensively studied. Methods: The aim of our study was to optimise technique of water-aided colonoscopy in terms of reduction of postprocedural discomfort, simplification by using room temperature water and reduction of colonoscope insertion difficulty. Our first randomized trial was designed to evaluate efficacy and procedure related patient discomfort while using combination of water immersion during colonoscope insertion and CO2 insufflation during its withdrawal. A total of 420 patients were randomized to either water immersion insertion and CO2 insufflation during withdrawal (Water/CO2), water insertion and air insufflation during withdrawal (Water/Air), CO2 insufflation during both insertion and withdrawal (CO2/CO2), or air insufflation during both insertion and withdrawal (Air/Air). The main outcome was success rate of minimal sedation colonoscopy and discomfort during colonoscopy and during 24 hours after the procedure. Our next randomized, double-blind trial was designed to evaluate efficacy of water-aided colonoscopy using room temperature water compared to water-aided colonoscopy using body temperature water. A total of 212 patients were randomized to either 20-24°C water immersion (Cool Water) or 37°C water immersion (Warm Water) colonoscopy. The primary endpoint was cecal intubation time. Last randomized study was projected to evaluate efficacy of cap-assisted water immersion compared to water immersion without cap. A total of 208 subjects were randomized to either cap-assisted water immersion (Cap Water) or water immersion colonoscopy (Water). The main outcome was cecal intubation time. Results: In our first trial, there was significantly higher success rate of minimal sedation colonoscopy in the water insertion arm (Water/CO2 and Water/Air) compared with the gas insertion arm (CO2/CO2 and Air/Air) (97 versus 83,3 %, P < 0,0001). Intraprocedural pain and bloating were significantly lower in Water/CO2 group than in all other groups. Patient discomfort in Water/CO2 group during 24 hours after the procedure was comparable with CO2/CO2 and significantly lower than in air groups (Water/Air and Air/Air). There were no complications recorded in the study. In the next study, cecal intubation time was not significantly different between Cool Water and Warm Water arm (6,9 ± 3,5 versus 7,0 ± 3,4 minutes, P = 0,64). All other outcomes except higher need for abdominal compression in Cool Water arm (P = 0,04) were comparable - success rate of minimal sedation colonoscopy, discomfort during colonoscopy, total procedure time, terminal ileum intubation rate, adenoma detection, length of the inserted scope, water volume, nonstandard patient position rate, difficulty of the procedure and patients‘ temperature sensation. There were no complications observed in the trial. In our last trial, cecal intubation time was comparable between Cap Water and Water arm (6,9 ± 2,9 versus 7,4 ± 4,2 minutes, P = 0,73) as well as success rate of minimal sedation colonoscopy (P = 1,00). There were non-significant trends toward lower discomfort (P = 0,06), less need for abdominal compression (P = 0,06) and lower difficulty score from endoscopist´s point of view (P = 0,05) during Cap Water colonoscopy. There were no complications recorded in the study. Conclusions: Our experience confirm, that water immersion duri

Abstract:

ng colonoscope insertion is an effective, well-tolerated and safe alternative colonoscopy technique. Combination of water immersion and CO2 insufflation appears to be an effective method for minimal sedation colonoscopy. Overall patient discomfort during colonoscopy and during 24 hours after was significantly reduced compared with other combination of techniques without relevant impact on other procedural characteristics. Water immersion colonoscopy using room temperature water seems to be a comparable alternative to technically more demanding warm water immersion colonoscopy. Cap-assisted water immersion colonoscopy demonstrates comparable efficacy as water immersion colonoscopy without cap and it has a certain possibility to additionally reduce the patient discomfort and difficulty of colonoscope insertion.

Klíčová slova

kolorektální karcinom, kolonoskopie, vodní imerze, oxid uhličitý, průhledný nástavec, colorectal cancer, colonoscopy, water immersion, carbon dioxide, cap

Jazyk práce: čeština

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 15. 11. 2013

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 12. 12. 2013
• Vedoucí: prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Masarykova univerzita

Lékařská fakulta

Doktorský studijní program / obor:
Vnitřní nemoci (čtyřleté) / Vnitřní nemoci