Paradoxní embolizace do mozku u pacientů s akutní plicní embolií a současně prokázaným patentním foramen ovale s bidirekčním tokem

MUDr. David VINDIŠ

Doctoral thesis

Anotácia:

Cíl: Prokázat vyšší výskyt ischemických ložisek mozku u pacientů s akutní plicní embolií a současně přítomným patentním foramen ovale (PFO) a určit praktický význam echokardiografie ve stanovení prognózy a výskytu komplikací u pacientů po prodělané akutní plicní embolií (PE). Soubor a metodika: Prospektivně bylo vyšetřeno 88 pacientů s akutní plicní embolií (průměrný věk 62.7 let, medián 66 let). Sledování dokončilo 64 jedinců. V rámci protokolu byli pacienti vstupně vyšetření kontrastní jícnovou echokardiografií (TEE) se zaměřením na morfologii a funkci obou komor, detekci PFO a průkaz intrakardiálního zkratu. Byla provedena magnetická rezonance (MR) mozku se zaměřením na detekci ischemických ložisek a opakována po 12 měsících v době plánovaného ukončení antikoagulační terapie. Kontrolní echokardiografické vyšetření bylo provedeno již jen transthorakálně. Soubor byl dle přítomnosti PFO a pravo-levého zkratu (P-L zkrat) rozdělen na skupiny: PFO+ (n=34) a PFO- (n=50), resp P-L zkrat+ (n=30) a P-L zkrat- (n=54). Dále byly hodnoceny vztahy mezi echokardiografickými a laboratorními parametry ve vztahu k riziku mortality, cévní mozkové příhody (CMP) a vývoji plicní hypertenze (PH). Byly porovnány skupiny podle rizika a léčebné strategie PE (vysoce riziková vs. středně/nízce riziková skupina). Výsledky: Ve skupině PFO+ prokázán statisticky nevýznamně vyšší výskyt ischemických ložisek mozku na MR při vstupním vyšetření (20 vs. 11 v podskupinách MR+ vs. MR-, resp. ve skupině PFO- 19 vs. 28, p=0.063) a ve skupině P-L zkrat+ (18 vs. 10) proti P-L zkrat- (21 vs. 29), p=0,098. Při kontrolní MR mozku byl prokázán jednoznačně statisticky významný nárust ischemických ložisek mozku ve skupině PFO+ (7 vs.14) proti PFO- (2 vs.35), p=0.008 a P-L zkrat+ (7 vs.11) proti P-L zkrat- (2 vs. 38), p=0.002. Vstupní hodnoty troponinu T (cTnT) byly 0.11/0.02(0.00; 0.33) ?g/l, (průměr/medián/5-95 percentil) a N-terminální frakce mozkového natriuretického peptidu (NT-proBNP) 2744.3/1276.0(63.9; 10144.0) ng/l. Rozměry pravé komory (PK) (mm) byly následující: RVd 30.9/31.0(22.0;41.0), RV1 41.3/41.0(31.0;53.0), RV2 32.7/32.5(23.0;45.0), RV3 69.8/69.0(54.0;84.0). Odhadovaný systolický tlak v plicnici (PASP) vstupně byl 40.3/35.0(16.0;85.0) mmHg, TAPSE 24.1/24.0(15.0;32.0) mm a S´ 15.6/15.0(10.0;22.0) cm/s. Při kontrolním vyšetření byly normální hodnoty rozměrů PK, TAPSE a S´ měřeny u >80% vyšetřených. PASP jevil tendenci ke zlepšení 29.3/28.0(17.0;45.0). Ve skupině s vysoce rizikovou PE (n=11) byly signifikantně vyšší hodnoty cTnT (0.18/0.07(0.01;1.09) vs. 0.10/0.02(0.00;0.33), p=0.008). Skupina se vstupním PASP 35 mmHg měla významně nižší dlouhodobou mortalitu. NT-proBNP >2473 ng/L predikoval následný výskyt CMP (n=8) se senzitivitou 83%, specificitou 80%, area under curve (AUC) 0.833. NT-proBNP >1276 ng/L predikoval pravděpodobnou PH (n=12) se senzitivitou 71%, specificitou 67%, AUC 0.756. Závěry: Přítomnost PFO s bidirekčním tokem je asociována s vyšším rizikem vzniku ischemických ložisek v mozku zejména v delším časovém horizontu a nezávisle na prognostických rizikových faktorech plicní embolie a mohla by diskriminovat skupinu pacientů vhodných ke katetrizačnímu uzávěru PFO. Řada echokardiografických parametrů dobře koreluje s PASP i NT-proBNP, který predikuje výskyt CMP resp. pravděpodobné PH v průběhu sledování a cTnT, který vymezuje skupinu pacientů s rizikovou formou PE.

Abstract:

Objective: To demonstrate a higher incidence of ischemic lesions in the brain in patients with acute pulmonary embolism and simultaneously present patent foramen ovale (PFO) and to identify practical significance of echocardiography in determining prognosis and incidence of complications in patients with acute pulmonary embolism (PE). Material and methods: Prospectively, 88 patients with acute pulmonary embolism (mean age 62.7 years, median 66 years) were examined. Of those, 64 completed the monitoring. According to the protocol, the patients were initially examined by contrast transesophageal echocardiography (TEE) with a focus on the morphology and function of both ventricles and the detection of PFO and intracardiac shunt. Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain was performed, focused on the detection of ischemic lesions. The control brain MRI was repeated after 12 months, in the time of planned anticoagulation withdrawal. The control echocardiography was only transthoracal (TTE). Based on the presence of PFO, the patients were divided into the following groups: PFO+ (n=34) and PFO- (n=50), and right to left (R-L) shunt+ (n=30) and R-L shunt- (n=54). Furthermore were assessed relations between echocardiographic and laboratory parameters related to the risk of mortality, ischemic stroke and the development of pulmonary hypertension (PH) in the follow-up. The groups were compared according to the risk and treatment strategies of PE (high-risk vs. moderate / low-risk group). Results: In the PFO+ group, a statistically non-significantly higher incidence of ischemic lesions in the brain was demonstrated by MRI at baseline (20 vs. 11 in the MR+ vs. MR- subgroups, and 19 vs. 28 in the PFO- group; p=0.063) and in the R-L shunt+ group (18 vs. 10) as compared with R-L shunt- group (21 vs. 29; p=0.098). The repeated brain MRI (18 months later) showed a clearly statistically significant increase in ischemic lesions in the brain in the PFO+ group (7 vs. 14) as compared with PFO- (2 vs. 35; p=0.008), and R-L shunt+ (7 vs.11) as compared with R-L shunt- (2 vs. 38; p=0.002). Baseline levels of cardiac T (cTnT) were 0.11/0.02 (0.00; 0.33) ?g/l, (mean/median/5-95th percentile) a N-terminal brain natriuretic peptide (NT-proBNP) 2744.3/1276.0 (63.9; 10144.0) ng/l. Right ventricular (RV) diameters (mm) were: RVd 30.9/31.0 (22.0;41.0), RV1 41.3/41.0(31.0;53.0), RV2 32.7/32.5(23.0;45.0), RV3 69.8/69.0(54.0;84.0). Baseline pulmonary systolic pressure (PASP) was 40.3/35.0 (16.0;85.0) mmHg, TAPSE 24.1/24.0(15.0;32.0) mm a S´ 15.6/15.0 (10.0;22.0) cm/s. Normal follow-up RV diameters, TAPSE a S´ were obtained in >80% patients. There was a trend toward normalization in PASP 29.3/28.0 (17.0;45.0). In high-risk PE group were significantly higher levels of cTnT (0.18/0.07 (0.01;1.09) vs. 0.10/0.02(0.00;0.33), p=0.008). Patients with PASP 35 mmHg were in lower risk of long-term mortality. NT-proBNP >2473 ng/L was significant predictor of stroke (n=8) (sensitivity of 83%, specificity of 80%, area under curve - AUC 0.833). NT-proBNP >1276 ng/L was predictor of PH (n=12) (sensitivity of 71%, specificity of 67%, AUC 0.756). Conclusions: The presence of PFO with bidirectional flow is associated with an increased risk of ischemic lesions in the brain, especially in the long term follow-up and independent of prognostic risk factors of pulmonary embolism, and could discriminate a group of patients eligible for PFO closure. Many echocardiographic parameters are well correlated with both PASP and NT-proBNP, which predicts the occurrence of stroke and also presence of probable PH during monitoring and with cTnT, which is the parameter able to identify the group of patients with high-risk PE.

Kľúčové slová

plicní embolie, patentní foramen ovale, paradoxní embolizace, echokardiografie, pravá komora, srdeční troponin T, natriuretické peptidy, ischemická cévní mozková příhoda, plicní hypertenze

Jazyk práce: Czech

Datum vytvoření / odevzdání či podání práce: 11. 5. 2017

Obhajoba závěrečné práce

• Obhajoba proběhla 5. 9. 2017

PALACKÝ UNIVERSITY OLOMOUC

Faculty of Medicine and Dentistry

Doctoral programme / odbor:
Internal Medicine / Internal Medicine