Léčba ischemické cévní mozkové příhody v zadním povodí se zaměřením na akutní okluzi arteria basilaris

MUDr. Tomáš DORŇÁK

Doctoral thesis

Treatment of Ischemic Stroke in Posterior Circulation with Emphasis on Acute Basilar Artery Occlusion

Abstract:

Disertační práce podává ucelený přehled o ischemické cévní mozkové příhodě v zadním povodí se zaměřením na akutní okluzi arteria basilaris. V úvodu je zmíněno několik obecných faktů o arteria basilaris a její okluzi obecně historii, anatomii, epidemiologii, patofyziologii a příčinách, klinických projevech, diferenciální diagnostice a zobrazovacích metodách. První část vlastního výzkumu je věnována současným terapeutickým možnostem BAO. V současnosti máme k dispozici několik terapeutických postupů: antitrombotickou terapii, IVT, EVT (zahrnující intra-arteriální trombolýzu, endovaskulární sonolýzu a mechanickou trombektomii) nebo kombinace těchto metod. Podle dosud platných doporučení ESO je intra-arteriální trombolýza doporučena u vybraných pacientů s akutní okluzí arteria basilaris; IVT je u BAO akceptovanou alternativou i po 4,5 h od rozvoje příznaků. V současné době nejsou dostupná doporučení ESO pro použití nových endovaskulárních technik u BAO. Proto je podání IVT před EVT s flexibilním časovým oknem možné, ale není nezbytné. Vzhledem k tomu, že u pacientů s BAO zatím nebyl detailněji zkoumán vliv dalších faktorů ovlivňujících výsledný klinický stav, bylo naším cílem zhodnotit roli těchto rizikových faktorů v běžné klinické praxi a identifikovat prediktory dobrého výsledného klinického stavu. V souboru 70 pacientů, z nichž 40 bylo léčených endovaskulárně, byl pozorován statisticky nesignifikantní trend pro lepší klinický výsledek u "bridging" přístupu. Vysoký věk, přítomnost diabetu mellitu a přítomnost těžkého neurologického deficitu byly identifikovány jako signifikantní nezávislé negativní prediktory dobrého výsledného klinického stavu. Zhodnocení role těchto rizikových faktorů by mělo rozšířit znalosti této problematiky. Kratší čas do zahájení rekanalizace BAO je spojen s lepším výsledným klinickým stavem, zatímco špatný klinický výsledek lze častěji očekávat, jestliže je rekanalizační terapie zahájena po 6 hodinách od vzniku symptomů. Nicméně optimální časové terapeutické okno pro IVT a EVT zůstává u BAO nejasné. Protože může při BAO dojít k rozvoji ischémie prakticky v celém zadním povodí, naším dalším cílem bylo porovnat bezpečnost IVT pro PCS a ACS obecně. Výsledky naší studie s 877 pacienty léčenými IVT naznačují, že riziko ICH po IVT je nižší v zadním povodí než v povodí předním, což ukazuje, že použití IVT v zadním povodí je bezpečnější. Posledním cílem bylo ověřit statisticky nesignifikantní trend pro dosažení lepšího výsledného klinického stavu u pacientů léčených "bridging" přístupem zjištěný ve výše uvedené studii. Při provedení multicentrické studie zahrnující 72 pacientů léčených endovaskulárně byl typ terapie ("bridging" přístup) identifikován jako signifikantní prediktor dosažení dobrého výsledného klinického stavu.

Abstract:

Dissertation provides a comprehensive overview of an ischemic stroke from posterior circulation with emphasis on the acute basilar artery occlusion. The introduction mentions some general facts about the basilar artery and its occlusion - history, anatomy, epidemiology, pathophysiology and etiology, clinical manifestations, differential diagnosis and imaging. The first part of our own research is dedicated to current therapeutic options in BAO. Currently, several treatment approaches are available: antithrombotic treatment, IVT, EVT (including intra-arterial thrombolysis, endovascular sonolysis and mechanical thrombectomy) or combinations of these. According to the valid ESO guidelines, intra-arterial thrombolysis is recommended for acute BAO in selected patients. IVT for BAO is an acceptable alternative even after 4.5 h of onset of symptoms. To date, there are no available ESO recommendations for the use of new endovascular techniques in BAO. Therefore, administration of IVT before EVT within a flexible time window is possible but not necessary. Because the role of other factors influencing the outcome of acute BAO patients has not been widely studied, our next aim was to asses the role of such risk factors using data from daily clinical practice and to identify predictors of good clinical outcome. In a set of 70 patients, out of whom 40 patients were treated endovascularly, a statistically insifnificant trend for better clinical outcome was observed for "bridging" approach. Higher age, presence of diabetes mellitus, and presence of severe stroke were identified as significant independent negative predictors of good clinical outcome. Assessment of the role of such risk factors should extend the knowledge in this field. Early recanalization therapy in patients with BAO is associated with a more favorable clinical outcome and, on the contrary, chances for poor outcome increase when recanalization therapy is started > 6 h after the estimated time of BAO. Nevertheless, optimal therapeutic window either for IVT and EVT in BAO remains unclear. As BAO may lead to the development of ischemia in the entire posterior circulation, our next aim was to was to compare the safety of IVT for PCS and ACS. The results of our study comprising 877 patients treated with IVT suggest that a lower risk of ICH is more frequently associated with PCS than with ACS, indicating that administration of IVT is safer in PCS. The last goal was to validate statistically insignificant trend for a better clinical outcome in patients treated with "bridging" therapy, identified in the above mentioned study. "Bridging" approach was identified as significant predictor of good clinical outcome in our multicenter study involving 72 patients treated endovascularly.

Keywords

ischemická cévní mozková příhoda, rekanalizace, arteria basilaris, zadní povodí

Language used: Czech

Date on which the thesis was submitted / produced: 3. 7. 2015

Accessible from:: 3. 7. 2015

Thesis defence

• Date of defence: 16. 12. 2015

PALACKÝ UNIVERSITY OLOMOUC

Faculty of Medicine and Dentistry

Doctoral programme / field:
Neurology / Neurology