Ošetřovatelská dokumentace ve vybraných zemích

Simona VESELÁ

Bachelor's thesis

Nursing Documentation in Selected Countries

Abstract:

Tato práce se zabývá ošetřovatelskou dokumentací v České republice a ve Spolkové republice Německo. Ošetřovatelská dokumentace je nedílnou, avšak samostatnou součástí zdravotnické dokumentace. Měla by odrážet úroveň poskytované ošetřovatelské péče a sloužit jako nástroj pro zvyšování její kvality. S ošetřovatelskou dokumentací úzce souvisí také ošetřovatelský proces, podle kterého by měla sestra pracovat. V úvodu teoretické části je definován pojem ošetřovatelská dokumentace v obou zemích. V další části jsou podrobně rozpracovány jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu a přiblížena problematika zjišťování kvality ošetřovatelské péče. Ošetřovatelská dokumentace slouží jako ukazatel kvality poskytované ošetřovatelské péče, která následně slouží jako podklad pro kontrolní činnost. K naplnění myšlenky této práce byly stanoveny dva cíle. Prvním cílem bylo zmapovat názor sester na práci s ošetřovatelskou dokumentací ve vybraných zdravotnických zařízeních ve dvou vybraných zemích. Druhým cílem bylo porovnat ošetřovatelskou dokumentaci ve vybraných zdravotnických zařízeních ve dvou vybraných zemích. Dále byly položeny dvě výzkumné otázky: Jaký je názor sester na práci s ošetřovatelskou dokumentací v České republice a ve Spolkové republice Německo na vybraných nemocničních odděleních? V čem se liší ošetřovatelská dokumentace na vybraných odděleních v České republice a ve Spolkové republice Německo? Praktická část shrnuje výsledky kvalitativního výzkumného šetření, kterých bylo dosaženo na základě polostrukturovaného rozhovoru a analýzy dokumentace. První část výzkumného šetření představují rozhovory se sestrami, které byly zaznamenány nepřímým přepisem a dále byly zpracovány metodou otevřeného kódování. K sjednocení odpovědí byla využita technika "papír a tužka", která byla následně uspořádána do kategorií a podkategorií metodou "vyložení karet". Druhá část znázorňuje analýzu české a německé ošetřovatelské dokumentace. Provedeným výzkumným šetřením byly zodpovězeny obě výzkumné otázky. Z šetření na první výzkumnou otázku vyplývá, že české sestry vnímají dokumentaci jako nutnost systému. Při své práci ji však aktivně nepoužívají. Dále odpověděly, že veškeré činnosti, které u pacienta provádějí, zapisují zpětně. Německé sestry uvedly, že při obchůzkách nosí ošetřovatelskou dokumentaci na pokoj pacienta. Hlavním důvodem je prý zapsání činností ihned po provedení. Sestry tvrdí, že se tím zajistí nejen efektivita dokumentace, ale i ochrana pacienta. Rovněž uvádějí, že informace o pacientovi mají stále u sebe. Jsou navíc toho názoru, že bez kvalitně vedené dokumentace nemůže být kvalitně poskytovaná ošetřovatelská péče. Hlavním rozdílem mezi oběma nemocnicemi je fakt, že v německé nemocnici je prováděn audit otevřené ošetřovatelské dokumentace. To znamená, že vedení kontroluje především, zda je vykonáno to, co je zapsáno, tudíž péči provedenou u pacientů, kteří jsou ještě hospitalizováni. Oproti tomu je v české nemocnici audit uzavřené ošetřovatelské dokumentace, proto nejsou sestry nuceny dokumentaci aktivně používat. Většina sester se shodla na tom, že administrativy stále přibývá. Druhá výzkumná otázka byla zodpovězena na základě analýzy dokumentace, jež obnášela porovnání ošetřovatelské dokumentace ve vybraných zemích. Předmětem analýzy byla příjmová anamnéza, plán péče, jeho realizace a překladová ošetřovatelská zpráva. Německá dokumentace pro sestru představuje více bodů, které musí za svou směnu projít, než dokumentace v české nemocnici. Dále je více orientována na přímou péči s pacientem, jelikož přináší sestrám

Abstract:

více informací o tom, co bylo u pacienta provedeno. Dá se říci, že takřka veškeré informace, které potřebuje sestra vědět k práci s pacientem, zjistí ze správně vedené ošetřovatelské dokumentace.

Abstract:

This thesis deals with nursing documentation in the Czech Republic and Germany. Nursing documentation is an inseparable but also independent part of medical documentation and the specifications of its keeping is both in the Czech Republic and Germany based on law. Nursing documentation should reflect the level of provided nursing care and serve to promote its quality. In the introduction of the theoretical part the term of nursing documentation based on the law of the Czech Republic and Germany is defined. Due to the fact that nursing documentation is a part of medical documentation itself the term is explained, too. The following part is concentrated on a detailed analysis of single steps of nursing process because it should serve as a basis for the further control work with it. The law defines the minimal requirements for the nursing documentation which is each medical facility due to fulfill. In order to complete the idea of this thesis, two objectives have been set. The first one is concentrated on nurses´ opinion collection about work with documentation in the selected medical facilities in the two selected countries. The next aim is to compare nursing documentation in the selected medical facilities in the two previously mentioned countries. Furthermore, two research questions have been formulated: What is the view of nurses in the Czech Rebublic and Germany in selected hospital departments on work with the documentation? What is the difference in the documentation in the selected departments between the Czech Republic and Germany? The practical part summarizes the results of qualitative research, which have been obtained by a semistructured interview and by the anylysis of the documentation. The first part of the research consists of the interviews with nurses, which have been recorded by indirect transcription and further processed through the open coding method. Additionally, pencil and paper method was used to unify the answers which were followingly organized into categories and subcategories through the technique of opened coding. The second part represents the anylysis of Czech and German nursing documentation. Both research questions have been answered through the proceeding of the research. The research of the first research question shows that Czech nurses see the documentation as neccessary evil, they do not use it an active way. Furthermore, they have answered that recording of all procedures related to the patient is done additionally. However, the German nurses have stated a steady presence of the documentation during the errands. The main reason for that is a possibility of immediate recording after a procedure which allows not only to make the documentation more effective but also provides the safety for the patient. Next, they state they have all the neccessary information with them. In addition, they share the idea that a high-quality nursing care cannot lack high-quality nursing documentation. The main difference between the two hospitals is that the German one performs open nursing documentation audit. This means that the management controls mainly if what has been written has been done, specifically nursing interventions carried out in patients who are still hospitalized. Nevertheless, the Czech hospitals conduct closed nursing documentation audit, which does not force them to use the documentation in a more active way. Next, the majority of the nurses have agreed on rising amount of paperwork.The second research questions have been answered through the analysis of the documentation. This meant a comparison of the documentation in the selected countries. The subject of the analysis was the nursing anamnesis, nursing care plan, its realization and nursing discharge summary. The German documentation for the nurse contains more points they must go through than the Czech one.

Keywords

ošetřovatelská dokumentace, ošetřovatelský proces, kvalita ošetřovatelské péče, Česká republika, Spolková republika Německo

Language used: Czech

Date on which the thesis was submitted / produced: 2. 5. 2016

Accessible from:: 2. 5. 2016

Thesis defence

• Supervisor: Mgr. František Dolák, Ph.D.

UNIVERSITY OF SOUTH BOHEMIA IN ČESKÉ BUDĚJOVICE

Faculty of Health and Social Studies

Bachelor programme / field:
Nursing / General Nursing